Акт медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей

Приложение 6 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

  Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

АКТ N _______
медицинского освидетельствования

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Гражданская профессия, специальность, должность ________________________
4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда закончил) __
___________________________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах служил с _________________ года по ____________ год,
в МВД служил с ________________ года по ________________________ год,
в ФСБ служил с _______________ года по _________________________ год,
в ФСНП служил с ________________ года по _______________________ год.
6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с ________ по _____________
7. Специальное (воинское) звание, должность _______________________________
___________________________________________________________________________
8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев __________________________
9. Когда и где лечился ____________________________________________________
10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) _____________
11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии (наименование
комиссии, год освидетельствования) ________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) __________________
13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт  и  имеющиеся   у
меня   медицинские   документы.   На  обследование  в  рамках  медицинского
освидетельствования  согласен.  Правильность  всех сообщенных мною сведений
подтверждаю собственной подписью.

"__" ______________ 200_ г.                             ___________________
(подпись)

Проверил секретарь комиссии _______________________________________________

МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА

Сведения  военно-учетного  документа  (наименование    документа,    серия,
номер,  категория годности к военной службе); служебного удостоверения (где
выдано, серия, номер); паспорта (где выдан, серия, номер) _________________
___________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ:

1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,   туберкулез,
психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.): __________
___________________________________________________________________________
2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения), операции: __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Алкоголь, наркотики, курение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Начало и течение основных заболеваний: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:

Рост __________ см Вес ________ кг
Окружность груди: спокойно ____________ вдох __________ выдох _____________
Спирометрия: ______________________________________________________________
Динамометрия ручная: правая кисть ____________ левая кисть ________________
Телосложение ______________________________________________________________
Покровы тела ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мышечная система __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и подпись хирурга ____________________________________________________

2. Данные исследования внутренних органов:
Питание ___________________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________
Видимые слизистые оболочки ________________________________________________
Органы внутренней секреции ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы дыхания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы кровообращения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Функциональная проба  ¦ В покое сидя ¦ После 15 приседаний  ¦Через 2 мин.¦
+----------------------+--------------+----------------------+------------+
¦Пульс                 ¦              ¦                      ¦            ¦
+----------------------+--------------+----------------------+------------+
¦Артериальное давление ¦              ¦                      ¦            ¦
-----------------------+--------------+----------------------+-------------

Органы пищеварения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и подпись терапевта __________________________________________________

3. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и подпись невролога __________________________________________________

4. Данные осмотра психиатра: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и подпись психиатра __________________________________________________

5. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение _____________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦                              ¦  Правого глаза   ¦     Левого глаза      ¦
+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Острота зрения без коррекции  ¦                  ¦                       ¦
+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Острота зрения с коррекцией   ¦                  ¦                       ¦
+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Рефракция скиаскопически      ¦                  ¦                       ¦
+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Бинокулярное зрение           ¦                  ¦                       ¦
-------------------------------+------------------+------------------------

Двигательный аппарат ______________________________________________________
Слезные пути ______________________________________________________________
Веки и конъюнктива ________________________________________________________
Зрачки и их реакции _______________________________________________________
Передние отрезки глаз и глубокие среды ____________________________________
Глазное дно _______________________________________________________________
Ночное зрение _____________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога _______________________________________________

6. Данные исследования ЛОР-органов:
Нос, зев, гортань _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха ________________________
___________________________________________________________________________
Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы ________________________________
Барофункция уха ___________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога _________________________________________

7. Данные дерматовенерологического исследования: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога __________________________________________

8. Данные стоматологического исследования: ________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога ________________________________________________

9. Данные гинекологического исследования: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата и подпись гинеколога _________________________________________________
Данные рентгенологического   (флюорографического),   лабораторного и других
исследований: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. Диагноз   (по-русски)   и   заключение   ВВК о  причинной связи увечья,
заболевания _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности к службе
в должности, подразделении и виде деятельности:
на основании статьи ________________________ графы ____ Расписания болезней
(приложение   к   Положению   о  военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской   Федерации   от 25 февраля 2003 г.
N 123, приложение   1  к   Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от
"__" _______________ 200_ г. N ____) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии                     Врачи-эксперты
____________________________              _________________________________
_________________________________
_________________________________

М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)