Акт контрольно-технического осмотра специального самоходного подвижного состава (ССПС) железных дорог Российской Федерации

Приложение N 2 к Инструкции по техническому обслуживанию и эксплуатации специального самоходного подвижного состава железных дорог Российской Федерации

                                    Акт
контрольно-технического осмотра

_______________________________________________________________ 20__ г.
(марка ССПС)
Комиссия в составе:
председателя __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
и членов:
представителя    пункта   технического    обслуживания    вагонов   или
локомотивного депо ________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
представителя ШЧ ______________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
и представителя _______________________________________________________
(название предприятия приписки)
машиниста-инструктора _________________________________________________
(Ф.И.О.)
произвела осмотр и пробную поездку ____________________________________
(марка ССПС)
___________________________ со ст. _______________________________ ж.д.
до ст. ______________________________ ж.д. на расстояние __________ км,
установила, что ходовые части, тормозное оборудование, двигатель, кузов
____________________________
(марка ССПС)
соответствуют  техническим  требованиям,  предъявляемым  к специальному
самоходному   подвижному   составу,    имеющему    право    следования   по
железнодорожным путям МПС России.
Колесные пары должны пройти очередное переосвидетельствование:
Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.
Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.
Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.
Колесная пара N _____________ "__" ___________ 20__ г.
_____________ N _____________ разрешено курсирование
(марка ССПС)
на железнодорожной сети от ст. ___________________________________ ж.д.
до ст. ___________________________________________________________ ж.д.
Председатель комиссии _________________________________________________
Представитель    пункта    технического    обслуживания   вагонов   или
локомотивного депо ________________________________________________________
Представитель ШЧ ______________________________________________________
Представитель предприятия приписки ____________________________________
Машинист-инструктор ___________________________________________________

Источник - Инструкция МПС России от 13.02.2003 № ЦРБ-934 (с изменениями и дополнениями на 2003 год)