Согласие родителей, усыновителей на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов детей



                                Согласие
            родителей, усыновителей на проведение клинического
          исследования лекарственного препарата для медицинского
             применения с участием в качестве пациентов детей    Я, ___________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
пол ______, дата рождения ____________, место рождения ___________________,
место жительства _________________________________________________________,
гражданство ___________, паспорт N ________________, выдан _______________,
являясь __________________________________________________________________,
                (родителем, усыновителем, опекуном или попечителем
                        несовершеннолетнего гражданина РФ)
и я, _____________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
пол ______, дата рождения ____________, место рождения ___________________,
место жительства _________________________________________________________,
гражданство ___________, паспорт N ________________, выдан _______________,
являясь __________________________________________________________________,
                (родителем, усыновителем, опекуном или попечителем
                        несовершеннолетнего гражданина РФ)действуя  без  принуждения  и  по  своей  воле,  на  основании  п. 5 ст. 43
Федерального  закона  "Об обращении лекарственных средств" даем согласие на
проведение   клинического   исследования   лекарственного   препарата   для
медицинского применения ___________________________________________________
                                (название лекарственного препарата,
__________________________________________________________________________,
     включая международное непатентованное название, научное название
__________________________________________________________________________,
          на латинском языке, химическое и торговое наименования)
в форме _____________________, дозировка: _______________, способы введения
        (лекарственная форма)
и применения: __________________________________________________________, в
__________________________________________________________________________,
        (полное наименование исследователя лекарственного средства)
место нахождения: ____________, тел. _____, факс _____, эл. почта: _______,
с  участием  в  качестве пациента несовершеннолетнего гражданина Российской
Федерации ________________________________________________________________,
                              (фамилия, имя, отчество)
пол _________, дата рождения ___________, место рождения _________________,
место жительства _________________________________________________________,
свидетельство (паспорт) ____ N _____________, выдан ______________________.
    С   результатами   предшествующего  клинического  исследования  данного
лекарственного препарата на совершеннолетних гражданах ознакомлен(ы).
    О  возможных  побочных  реакциях  и результатах лечения предупрежден(ы)
______________________ (подпись(и)).
    О   необходимости   соблюдать  график  приема  препарата  и  наблюдения
предупрежден(ы) ______________________ (подпись(и)).
    Информационный   листок   пациента  мне  (нам)  вручен  _______________
(подпись(и) врачей).    В случае невыполнения моих (наших) обязанностей, врачебных рекомендаций
или обследований мое (наше) участие в исследовании лекарственного препарата
будет прекращено.    _________________                                  "___"________ ___ г.
        (подпись)
    _________________                                  "___"________ ___ г.
        (подпись)


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru