Приложение 3.11 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

              ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,
              испытательный центр, Государственный реестр N)

                                                                       УФ-9

            Отдел гигиены источников неионизирующих излучений

                                ПРОТОКОЛ N
           измерений интенсивности электромагнитного поля (ЭМП)

                 Лист N _____               "__" ________ 200 г.

1. Адрес: _________________________________________________________________
2. Цель проведения измерений: _____________________________________________
3. Помещение: _____________________________________________________________
4. Источник: ______________________________________________________________
4. Характеристика источника:

---------------------------------------------------------------------------
¦Частота, МГц                                   ¦                         ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Напряженность электрического поля, В/м         ¦                         ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Плотность потока магнитной индукции, мкТл (А/м)¦                         ¦
------------------------------------------------+--------------------------

5. Нормативно-техническая документация,  в соответствии с  которой
проводились измерения и оценка результатов: _______________________________
6. Предельно-допустимые уровни: ___________________________________________
7. Сведения о средствах измерений:

          Прибор             Зав. N             Свид-во о поверке
    __________________  ____________________  _____________________
    __________________  ____________________  _____________________
    __________________  ____________________  _____________________

Погрешность и диапазон измерений: _________________________________________
8. Дополнительные сведения: _______________________________________________
9. Результаты измерений:

---------------------------------------------------------------------------
¦N    ¦Привязка точки ¦Напряженность ¦Плотность потока индукции магнитного¦
¦точки¦к местности по ¦электрического¦поля, мкТл (млТл)                   ¦
¦     ¦ориентирам     ¦поля, В/м     ¦                                    ¦
+-----+---------------+--------------+------------------------------------+
¦     ¦               ¦              ¦                                    ¦
+-----+---------------+--------------+------------------------------------+
¦     ¦               ¦              ¦                                    ¦
+-----+---------------+--------------+------------------------------------+
¦     ¦               ¦              ¦                                    ¦
------+---------------+--------------+-------------------------------------

10. Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Измерения проводили: __________________________________________________
                                    (подпись, Ф.И.О.)
Заведующий отделом ________________________________________________________
                                (подпись, Ф.И.О.)