Приложение 3.35 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

              ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,
              испытательный центр, Государственный реестр N)

                      Микробиологическая лаборатория
                    отделение санитарной бактериологии

                                ПРОТОКОЛ N
                 бактериологического исследования воздуха

                                                от "__" __________ 200__ г.

Место отбора проб: ________________________________________________________
Дата отбора проб: _________________________________________________________
Метод отбора проб: ________________________________________________________
Фамилия и должность лица, отбиравшего пробы: ______________________________
Цель исследований: ________________________________________________________
Нормативные документы: ____________________________________________________

                       РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ <*>

---------------------------------------------------------------------------
¦N        ¦Наименование ¦Кол-во бактерий ¦Кол-во колоний ¦Кол-во плесневых¦
¦анализов ¦объекта      ¦в 1 куб. м      ¦S. aureus      ¦грибов и дрожжей¦
¦         ¦             ¦                ¦в 1 куб. м     ¦в 1 куб. м      ¦
+---------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦         ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦         ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦         ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
----------+-------------+----------------+---------------+-----------------

Дата выдачи ответа ________________________________________________________
Анализ провел: ____________________________________________________________
                              (должность, Ф.И.О., подпись)
Заведующий отделением _____________________________________________________
                                      (Ф.И.О., подпись)
Заведующий лабораторией ___________________________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись)
Заключение санитарного врача: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., подпись, дата)

--------------------------------

<*> Результаты исследований распространяются только на представленные образцы (пробы).