Приложение 19 к Порядку ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в системе ОМС Московской области (введено Приказом МОФОМС от 22.02.2005 N 23)

   Приложение к справке по сводному регистру застрахованных граждан МО
             (по состоянию на 1-е число ____ месяц 200__ года
                     с учетом урегулированных дублей)

                   СМО ________________________________
                               Наименование СМО

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование  ¦Количество записей в регистре застрахованных граждан                                                                ¦
¦муниципального+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦образования   ¦Итого ¦в том числе                                                                                                  ¦
¦              ¦без   +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦              ¦дублей¦Добавлено в регистр                     ¦Удалено из регистра                                                 ¦
¦              ¦      ¦                                        +--------------------------------------------------------------------+
¦              ¦      ¦                                        ¦По данным СМО                  ¦По данным МОФОМС              ¦Всего¦
¦              ¦      +----------------------------------------+-------------------------------+------------------------------+     ¦
¦              ¦      ¦работающие¦неработающие¦Итого ¦в т.ч.   ¦работающие¦неработающие¦Итого  ¦работающие¦неработающие¦Итого ¦     ¦
¦              ¦      ¦          ¦            ¦      ¦ошибочно ¦          ¦            ¦       ¦          ¦            ¦      ¦     ¦
¦              ¦      ¦          ¦            ¦      ¦удаленные¦          ¦            ¦       ¦          ¦            ¦      ¦     ¦
+--------------+------+----------+------------+------+---------+----------+------------+-------+----------+------------+------+-----+
¦              ¦      ¦          ¦            ¦      ¦         ¦          ¦            ¦       ¦          ¦            ¦      ¦     ¦
+--------------+------+----------+------------+------+---------+----------+------------+-------+----------+------------+------+-----+
¦              ¦      ¦          ¦            ¦      ¦         ¦          ¦            ¦       ¦          ¦            ¦      ¦     ¦
---------------+------+----------+------------+------+---------+----------+------------+-------+----------+------------+------+------

Начальник отдела                   ________________ /              /
персонифицированного учета