___________________________________________________________
                        (наименование работодателя)

                              Приказ N _____
                   о создании комиссии по расследованию
                       профессионального заболевания

г. _______________                                  "__"___________ ____ г.

    Руководствуясь  Положением  о  расследовании  и учете  профессиональных
заболеваний,  утвержденным  Постановлением  Правительства РФ  от 15.12.2000
N 967,

                                ПРИКАЗЫВАЮ:

    1. Создать  комиссию  по  расследованию  профессионального  заболевания
в составе:
председатель  комиссии  -  главный врач  центра государственного санитарно-
эпидемиологического надзора - ____________________________________________;
                                                (Ф.И.О.)
члены комиссии:
- представитель работодателя - ___________________________________________;
                                           (должность, Ф.И.О.)
- специалист   по  охране   труда   (или  лицо,  назначенное  работодателем
ответственным за организацию работы по охране труда) - ___________________;
                                                       (должность, Ф.И.О.)
- представитель   учреждения   здравоохранения   (профсоюзного   или  иного
уполномоченного работниками представительного органа) - __________________.
                                                        (должность, Ф.И.О.)
    2.  Комиссии  установить  обстоятельства  и  причины  профессионального
заболевания ________________________, определить лиц, допустивших нарушения
               (Ф.И.О. работника)
государственных   санитарно-эпидемиологических   правил,  иных  нормативных
актов,   и  меры  по  устранению  причин  возникновения   и  предупреждению
профессиональных заболеваний.
    3. В срок до "___"____________ _____ г. комиссия обязана по результатам
расследования  составить  акт  о  случае  профессионального  заболевания по
установленной форме  и представить  его руководителю  для конкретных мер по
предупреждению профессиональных заболеваний.
    4. Контроль  за выполнением настоящего приказа  оставляю за собой (или:
возложить на ____________________).
             (должность и Ф.И.О.)

Руководитель _______________ ____________________________
                (подпись)              (Ф.И.О.)

С приказом ознакомлены: _________________________________
                        _________________________________