Приложение 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Рекомендуемый образец

От ___________________________
    (наименование медицинской
          организации)

                                 Претензия

    В _____________________________________________________________________
                          (территориальный фонд ОМС)

Считаю   необоснованной   сумму   взаиморасчета,   определенную   страховой
медицинской организацией __________________________________________________
                                         (наименование СМО)
согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста-
эксперта/эксперта качества медицинской помощи
_______________________________________________,
                    (Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
   Сумма взаиморасчета ________________________________
   Обоснование несогласия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)
лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1)  Материалы  внутреннего  и  ведомственного контроля качества
медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);
            2)_____________________________________________________________
            3) ____________________________________________________________

Руководитель
медицинской организации ___________________________________________________
                                         (подпись, Ф.И.О.)

"__" _______________ 201_ г.

М.П.