Претензия о необоснованной сумме взаиморасчета, определенной экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации (рекомендуемый образец)
Приложение 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)
Рекомендуемый образец
От ___________________________ (наименование медицинской организации) Претензия В _____________________________________________________________________ (территориальный фонд ОМС) Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией __________________________________________________ (наименование СМО) согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста- эксперта/эксперта качества медицинской помощи _______________________________________________, (Ф.И.О.) по следующим причинам: 1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________ Сумма взаиморасчета ________________________________ Обоснование несогласия _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. 3. Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей. Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи на ______ лист(е, -ах); 2)_____________________________________________________________ 3) ____________________________________________________________ Руководитель медицинской организации ___________________________________________________ (подпись, Ф.И.О.) "__" _______________ 201_ г. М.П.