Руководителю ______________________________
                                               (наименование медицинской

                                 __________________________________________
                                            организации, адрес)

                                 от ______________________________________,
                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________

                                 ПРЕТЕНЗИЯ

    "___"__________ ____ г.   я   обратился(ась)   в  Вашу  организацию  за
оказанием платной медицинской услуги: ____________________________________,
                                               (указать вид услуги)

которую  выполнял  работник  Вашей  организации.  Указанное  обстоятельство
подтверждается медицинской картой больного N _____.
    Факт  заключения  между  мной и Вашей организацией договора на оказание
медицинской услуги подтверждается квитанцией от "___"__________ _____ г. на
сумму _______ (______________) рублей.
    В  соответствии  со  ст.  7  Закона  РФ  "О  защите  прав потребителей"
потребитель  имеет  право  на  то,  чтобы  услуги  были  безопасны  для его
здоровья,  однако  в  результате проведенной операции мне был причинен вред
здоровью: ________________________________________________________________.
                  (указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)

    Данное обстоятельство подтверждается:
    - справкой ____________________________________________________ N _____
                      (наименование медицинского учреждения)

от "___"__________ _____ г. о  том, что мне была оказана медицинская помощь
по _______________________________________________________________________;
                    (указать характер медицинской помощи)

    - выпиской   из   медицинской  карты  амбулаторного  больного  того  же
медицинского учреждения.
    В   результате   некачественного   оказания  медицинской  услуги  Вашей
организацией   мне  был  причинен  вред  здоровью,  а  также  физические  и
нравственные страдания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________ (описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе;
перечислить  все  неудобства,  которые  заявитель  испытывает  в результате
некачественного оказания медицинской помощи).

    Согласно   ст.  14  Закона   РФ  "О  защите  прав  потребителей"  вред,
причиненный  здоровью  потребителя  вследствие недостатков услуги, подлежит
возмещению в полном объеме.
    В  соответствии   со  ст.  15  Закона  РФ  "О защите прав потребителей"
моральный  вред,  причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем
его  прав,  предусмотренных  законодательством  о защите прав потребителей,
подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.
    Перенесенные  мною  физические  и  нравственные  страдания я оцениваю в
__________ (______________________) рублей.
    На  основании  вышеизложенного,  руководствуясь  ст. ст.  7, 13, 14, 15
Закона РФ "О защите прав потребителей", ст. 1095 Гражданского кодекса РФ,

                                  ТРЕБУЮ:

    Добровольно  возместить  вред,  причиненный  моему  здоровью,  а  также
выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме ___________
(___________________________) рублей.
    Если  Вы  мне  откажете в моем законном требовании, я оставляю за собой
право обратиться в суд с исковым заявлением о ________________, о взыскании
убытков в размере _________________,  а также о взыскании морального вреда,
причиненного мне вашими незаконными действиями.
    Ответ  прошу  мне  дать  в  письменном виде в течение 14 дней с момента
получения настоящей претензии.

    Приложения:
    1. Квитанция об оплате оказанной медицинской услуги.
    2. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.
    3. Расчет суммы претензии.

    "___"_____________ ____ г.                  _____________/____________/
                                                  (подпись)