Приложение 6 к Положению о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области

   Наименование ЛПУ                     Председателю
                                         медико-экономического
                                         экспертного совета МОФОМС

                             ПРЕТЕНЗИЯ
                         К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ

Считаю  необоснованными  финансовые  санкции,  наложенные  врачом-
экспертом ____________________________________ экспертной комиссии
__________________________________________________________________
          (Ф.И.О., No. удостоверения врача-эксперта)
согласно акту экспертного контроля N ____ от "__" ________ 1999 г.
в следующих случаях:

------------------------------------------------------------------
¦N    ¦N согласно ¦Ф.И.О. пациента ¦Сумма санкций  ¦Обоснование  ¦
¦п/п  ¦акту       ¦                ¦               ¦несогласия   ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦  1  ¦     2     ¦       3        ¦       4       ¦      5      ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦     ¦           ¦                ¦               ¦             ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦     ¦           ¦                ¦               ¦             ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦     ¦           ¦                ¦               ¦             ¦
+-----+-----------+----------------+---------------+-------------+
¦     ¦           ¦                ¦               ¦             ¦
------+-----------+----------------+---------------+--------------

Подпись главного врача _______________________________
                       "___" _________________ 1999 г.