Претензия к акту экспертизы медицинской помощи о необоснованно наложенных финансовых санкциях на лечебно-профилактическое учреждение в некоторых случаях
Приложение 6 к Положению о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области
Наименование ЛПУ Председателю медико-экономического экспертного совета МОФОМС ПРЕТЕНЗИЯ К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные врачом- экспертом ____________________________________ экспертной комиссии __________________________________________________________________ (Ф.И.О., No. удостоверения врача-эксперта) согласно акту экспертного контроля N ____ от "__" ________ 1999 г. в следующих случаях: ------------------------------------------------------------------ ¦N ¦N согласно ¦Ф.И.О. пациента ¦Сумма санкций ¦Обоснование ¦ ¦п/п ¦акту ¦ ¦ ¦несогласия ¦ +-----+-----------+----------------+---------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-----+-----------+----------------+---------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+----------------+---------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+----------------+---------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+----------------+---------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----------+----------------+---------------+-------------- Подпись главного врача _______________________________ "___" _________________ 1999 г.