Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (приложение к заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность)
Образцы по теме: Приложение 1 к Заявлению
В Департамент
здравоохранения
города Москвы
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности ______________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
--------------------------------------------------
¦N ¦Работы (услуги), выполняемые: ¦Примечание ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-----+------------------------------+-------------
Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П. "___" __________ 200_ г.
