Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (приложение к заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность)
Приложение 1 к Заявлению
В Департамент здравоохранения города Москвы Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ______________________________________________________________ (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) -------------------------------------------------- ¦N ¦Работы (услуги), выполняемые: ¦Примечание ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+------------------------------+------------- Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель ____________________________________________ (ФИО, подпись) М.П. "___" __________ 200_ г.