Приложение N 2 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
   (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               ОТКАЗ
                         ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _______________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
пациент __________________________________________________________
                         (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
                                      (фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________,
     реквизиты документа, подтверждающего право представлять
                        интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
    О  своем  (пациента)  заболевании  и возможных осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
    Я  (пациент  или  его  законный  представитель) не буду  иметь
каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент
(законный представитель) _________________________________________
                                (подпись, фамилия, дата)
Врач _____________________________________________________________
                     (подпись, фамилия, дата)