Отказ пациента или его законного представителя от госпитализации
Приложение N 2 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________ (полное наименование лечебно-профилактического учреждения) ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Я, _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) пациент __________________________________________________________ (наименование ЛПУ) или законный представитель пациента ______________________________ (фамилия, имя, отчество, _________________________________________________________________, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного) отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации. О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а). Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения. Пациент (законный представитель) _________________________________________ (подпись, фамилия, дата) Врач _____________________________________________________________ (подпись, фамилия, дата)