Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

           Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных
          в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
      на которые граждане дают информированное добровольное согласие
         при выборе врача и медицинской организации для получения
                    первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. гражданина)
"__" _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
                                 (адрес места жительства гражданина либо
                                        законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
___________________________________________________________________________
               (полное наименование медицинской организации)
отказываюсь  от  следующих  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в
Перечень  определенных  видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской
Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н (зарегистрирован Министерством
юстиции  Российской  Федерации  5  мая  2012  г.  N  24082)  (далее  - виды
медицинских вмешательств):
___________________________________________________________________________
              (наименование вида медицинского вмешательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в  доступной  для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в  том  числе вероятность
развития  осложнений  заболевания  (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при
возникновении  необходимости  в  осуществлении  одного или нескольких видов
медицинских  вмешательств,  в отношении которых оформлен настоящий отказ, я
имею  право  оформить  информированное  добровольное  согласие на такой вид
(такие виды) медицинского вмешательства.

___________ _______________________________________________________________
 (подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________
 (подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.
    (дата оформления)


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru