Направление секционного материала для исследования на наличие вируса Западного Нила
Приложение 7 к МУК 4.2.3009-12
Направление секционного материала для исследования на наличие вируса Западного Нила В лабораторию _____________________________________________________________ (наименование учреждения) Фамилия ______________________________ Имя ________________________________ Отчество _____________________________ Возраст ____________________________ Место жительства __________________________________________________________ (область, город, район, населенный пункт) Место работы (учебы) ______________________________________________________ Номер истории болезни ________________ Дата заболевания ___________________ Дата и время смерти _______________________________________________________ Клинический диагноз _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Патологоанатомический диагноз _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вид материала _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и время отбора материала _____________________________________________ Дата и время отправки материала ___________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. патологоанатома (судмедэксперта), направившего материал для исследования ______________________________________________________________ Ф.И.О. эпидемиолога (инфекциониста), присутствовавшего при вскрытии _______ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию __________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________