Приложение 7 к МУК 4.2.3009-12

                               Направление
             секционного материала для исследования на наличие
                           вируса Западного Нила

В лабораторию _____________________________________________________________
                               (наименование учреждения)
Фамилия ______________________________ Имя ________________________________
Отчество _____________________________ Возраст ____________________________
Место жительства __________________________________________________________
                          (область, город, район, населенный пункт)
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Номер истории болезни ________________ Дата заболевания ___________________
Дата и время смерти _______________________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Патологоанатомический диагноз _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид материала _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время отбора материала _____________________________________________
Дата и время отправки материала ___________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.  патологоанатома  (судмедэксперта),    направившего   материал   для
исследования ______________________________________________________________
Ф.И.О. эпидемиолога (инфекциониста), присутствовавшего при вскрытии _______
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию __________________________
___________________________________________________________________________

Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________