Общество с ограниченной ответственностью "Весна"

   г. Коломна                                            7 февраля 2011 г.

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

   1. Фамилия,  имя,  отчество  работника,  направляемого  на  медицинское
освидетельствование _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Место работы, должность ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Причина направления на медицинское освидетельствование _____________
___________________________________________________________________________
    4. Дата и время выдачи направления ____________________________________
___________________________________________________________________________

    Направление выдал _____________________________________________________
    Подпись работника _____________________________________________________