Направление работника на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (примерный образец)
Общество с ограниченной ответственностью "Весна"
г. Коломна 7 февраля 2011 г.
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
1. Фамилия, имя, отчество работника, направляемого на медицинское освидетельствование _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Место работы, должность ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Причина направления на медицинское освидетельствование _____________ ___________________________________________________________________________ 4. Дата и время выдачи направления ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Направление выдал _____________________________________________________ Подпись работника _____________________________________________________