Приложение 6 к МУК 4.2.3007-12

                               Направление
                   на исследование секционного материала

В лабораторию _____________________________________________________________
                                (наименование учреждения)
Фамилия ______________________________ Имя_________________________________
Отчество _____________________________ Возраст ____________________________
Место жительства __________________________________________________________
                          (область, город, район, населенный пункт)
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Номер истории болезни ______________ Дата заболевания _____________________
Дата и время смерти _______________________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Патологоанатомический диагноз _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид материала _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время отбора материала _____________________________________________
Дата и время отправки материала ___________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.  патологоанатома   (судмедэксперта),   направившего   материал   для
исследования ______________________________________________________________
Ф.И.О.   эпидемиолога   (инфекциониста),   присутствовавшего  при  вскрытии
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию __________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________