Приложение N 4
к СанПиН 2.6.1.1192-03

ЛИСТ УЧЕТА ДОЗОВЫХ НАГРУЗОК ПАЦИЕНТА ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Ф.И.О. ________________________________

----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦ Дата ¦    Вид исследования,     ¦  Эффективная  ¦  Примечание  ¦
¦п/п¦      ¦количество и вид процедур ¦    доза за    ¦              ¦
¦   ¦      ¦                          ¦ исследование, ¦              ¦
¦   ¦      ¦                          ¦       мЗв     ¦              ¦
+---+------+--------------------------+---------------+--------------+
¦   ¦      ¦                          ¦               ¦              ¦
+---+------+--------------------------+---------------+--------------+
¦   ¦      ¦                          ¦               ¦              ¦
----+------+--------------------------+---------------+---------------

Примечание. Лист вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного или историю развития ребенка.