Лист учета больного с подозрением на рассеянный склероз

скачать образец. составить Цена иска от 1000 рублей в Кемерово Образцы по теме: Здравоохранение, Лист

Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 14 декабря 2004 г. N 532



                            ЛИСТ УЧЕТА
             БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
            (посылается в МГЦРС по адресу: Москва, 127018,
                   ул. Двинцев, д. 6, ГКБ N 11)

Округ _______________________,(окружное неврологическое отделение)
Наименование ЛПУ ____________________ Поликлиника No. ____________
Фамилия __________________ Имя ___________ Отчество ______________
Дата рождения _________________ Пол: М  Ж
Адрес проживания:_________________________________________________
тел. дом. ___________ тел. служ. ___________ тел. моб. ___________
Инвалидность (если есть, то группа и дата установления) __________
Дата появления первых клинических проявлений заболевания _________
Клиническая симптоматика при первом проявлении заболевания:
- оптический неврит ________     - двигательные нарушения ________
- нарушения координации,         - нарушения чувствительности ____
  головокружение ___________     - полисимптомное начало _________
- нарушения функций черепных
  нервов (ассиметрия лица,
  двоение и т.д.) __________
- другие изолированные
  нарушения ________________
Дата установления достоверного диагноза рассеянного склероза (если
установлен) ______________________________________________________
Дата постановки на учет в окружном неврологическом отделении _____
Дата проведения МРТ __________ Наличие типичных изменений: Да  Нет
Клиническое течение на данный момент:
- ремитирующее с обострениями ___________ обострение _____________
  ремиссия _________;
- вторично прогрессирующее с обострениями ______ обострение ______
  ремиссия ______;
- вторично прогрессирующее без обострений _______;
- первично прогрессирующее ________
Количество обострений за все время заболевания ________
Количество обострений за последние два года ___________
Тяжесть состояния на момент обращения:
- работает ____ не работает, но полностью себя обслуживает ______;
- ходит, но может пройти без отдыха не более 500 м _______________
  не более 200 м _____;
- не может ходить без односторонней поддержки ____________________
  без двусторонней поддержки ______;
- передвигается только в коляске ___________;
- активность ограничена кроватью ______
Стационарное лечение (если да, то где последнее и даты) __________

Принимал ли ранее (если да, то даты) ____________________________:
- кортикостероиды ___ - бетаферон ___ - копаксон ____ - ребиф ____
- другие препараты патогенетического лечения (указать, какие) ____
Ф.И.О. врача, направившего пациента (разборчиво) _________________


Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М. Гайнулин



Главный невролог Департамента
здравоохранения города Москвы
А.Н. Бойко



 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru