Лист ожидания на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении

Приложение N 2 к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617



ОБРАЗЕЦ



          Лист ожидания на оказание медицинской помощи
                     в медицинском учреждении

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в  сфере
здравоохранения __________________________________________________

Медицинское учреждение ___________________________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Назва-¦Ф.И.О.¦СНИЛС¦Адрес ¦Дата¦Диаг-¦Дата¦Наи- ¦Дата ¦Ре-  ¦Нуж- ¦Срок¦Дата¦Дата  ¦Диаг- ¦Код  ¦Причи-¦
¦п/п¦ние,  ¦(коди-¦     ¦ре-   ¦рож-¦ноз  ¦нап-¦мено-¦кон- ¦зуль-¦дае- ¦ожи-¦гос-¦выпис-¦ноз   ¦ока- ¦на не-¦
¦   ¦код   ¦фика- ¦     ¦гист- ¦де- ¦при  ¦рав-¦вание¦суль-¦тат  ¦мость¦да- ¦пи- ¦ки    ¦при   ¦зан- ¦состо-¦
¦   ¦субъ- ¦ция)  ¦     ¦рации ¦ния ¦нап- ¦ле- ¦меди-¦тации¦кон- ¦в    ¦ния ¦та- ¦      ¦выпис-¦ной  ¦явшей-¦
¦   ¦екта  ¦      ¦     ¦по    ¦    ¦рав- ¦ния ¦цинс-¦     ¦суль-¦гос- ¦    ¦ли- ¦      ¦ке    ¦меди-¦ся    ¦
¦   ¦Рос-  ¦      ¦     ¦месту ¦    ¦лении¦    ¦кого ¦     ¦тации¦пита-¦    ¦за- ¦      ¦(МКБ  ¦цинс-¦госпи-¦
¦   ¦сий-  ¦      ¦     ¦жи-   ¦    ¦(МКБ ¦    ¦уч-  ¦     ¦     ¦лиза-¦    ¦ции ¦      ¦-10)  ¦кой  ¦тали- ¦
¦   ¦ской  ¦      ¦     ¦тель- ¦    ¦-10) ¦    ¦реж- ¦     ¦     ¦ции  ¦    ¦    ¦      ¦      ¦помо-¦зации ¦
¦   ¦Феде- ¦      ¦     ¦ства  ¦    ¦     ¦    ¦дения¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦      ¦щи   ¦      ¦
¦   ¦рации ¦      ¦     ¦      ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦ 1 ¦  2   ¦  3   ¦  4  ¦  5   ¦ 6  ¦ 7   ¦ 8  ¦  9  ¦ 10  ¦ 11  ¦ 12  ¦ 13 ¦ 14 ¦  15  ¦  16  ¦ 17  ¦  18  ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦   ¦      ¦      ¦     ¦      ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦   ¦      ¦      ¦     ¦      ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦   ¦      ¦      ¦     ¦      ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦   ¦      ¦      ¦     ¦      ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦   ¦      ¦      ¦     ¦      ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
----+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+-------

ПОДПИСЬ


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru