Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией
Образцы по теме: Приложение 7 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации
Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Год рождения ______________________________________________________
3. Жалобы ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Анамнез ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Данные объективного исследования __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Диагноз (по-русски) _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и графы _______
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25.02.2003 N 123 ) ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать категорию годности к службе)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Врач-специалист
______________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__"__________ 20__ г.
