Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией
Приложение 7 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации
Угловой штамп лечебного учреждения (военно-врачебной комиссии) ЛИСТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ 2. Год рождения ______________________________________________________ 3. Жалобы ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Анамнез ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Данные объективного исследования __________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.) __________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Диагноз (по-русски) _______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Заключение врача-специалиста: на основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и графы _______ ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 N 123 ) ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указать категорию годности к службе) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Врач-специалист ______________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__"__________ 20__ г.