Корешок медицинского свидетельства о рождении. Форма N 103/У

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н

ФОРМА N 103/У

         КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

                    СЕРИЯ __________ N ______

               Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

1. Ребенок родился: число __, месяц _____, год ____, час _____, мин. ______
2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
    республика, край, область ________________________ район ______________
    город (село) __________ улица ___________ дом __________ кв. __________
                        ---           ---
5. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
                        ---           ---
                ---          ---
6. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
                ---          ---
--------------------------------- линия отреза ----------------------------
------------------------------------- -------------------------------------
¦Министерство здравоохранения и     ¦ ¦Код формы по ОКУД ________________ ¦
¦социального развития Российской    ¦ ¦Медицинская документация           ¦
¦Федерации                          ¦ ¦                                   ¦
+-----------------------------------+ +-----------------------------------+
¦Наименование медицинской           ¦ ¦форма N 103/у                      ¦
¦организации _______________________¦ ¦Утверждена  приказом   Министерства¦
¦адрес _____________________________¦ ¦здравоохранения    и    социального¦
¦Код по ОКПО _______________________¦ ¦развития Российской Федерации      ¦
¦Для индивидуального                ¦ ¦от 27 декабря 2011 г. N 1687н      ¦
¦предпринимателя, осуществляющего   ¦ ¦                                   ¦
¦медицинскую деятельность:          ¦ ¦                                   ¦
¦Номер и дата выдачи лицензии на    ¦ ¦                                   ¦
¦осуществление медицинской          ¦ ¦                                   ¦
¦деятельности ______________________¦ ¦                                   ¦
¦адрес _____________________________¦ ¦                                   ¦
------------------------------------- -------------------------------------

               МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

                      СЕРИЯ _______ N _____

               Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.

1. Ребенок родился: число __, месяц _______, год ____, час _____, мин. ____

                 Мать                                Ребенок
---------------------------------------------------------------------------
2. Фамилия, имя, отчество ____________¦11. Фамилия ребенка ________________
______________________________________¦____________________________________
                 --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦12. Место рождения:
3. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦    республика, край, область ______
                 L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦    район __________________________
                 число месяц    год   ¦    город (село) ___________________
4. Место постоянного жительства       ¦                         ---
   (регистрации):                     ¦13. Местность: городская ¦1¦,
   республика, край, область _________¦                         ---
   район _____________________________¦             ---
   город (село) ______________________¦    сельская ¦2¦
   улица _______ дом ______ кв. ______¦             ---
                        ---           ¦14. Роды произошли:
5. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦                 ---       ---
   ---                  ---           ¦    в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦,
   ¦2¦                                ¦                 ---       ---
   ---                                ¦                   ---
6. Семейное положение: состоит в      ¦    в другом месте ¦3¦, неизвестно
                            ---       ¦                   ---
   зарегистрированном браке ¦1¦,      ¦    ---
                            ---       ¦    ¦4¦
   не состоит в зарегистрированном    ¦    ---
         ---             ---          ¦                 ---          ---
   браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦          ¦15. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
         ---             ---          ¦                 ---          ---

                                                          Оборотная сторона

                                   ---        ---                      ---
7. Роды произошли:  в  стационаре  ¦1¦,  дома ¦2¦, в  другом   месте   ¦3¦,
                                   ---        ---                      ---
           ---
неизвестно ¦4¦
           ---

8. ________________________________________ ___________ ___________________
    (должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)    (фамилия, имя,
      выдавшего медицинское свидетельство)                   отчество)

9. Получатель
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________
  (документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан;
___________________________________________________________________________
               документ, удостоверяющий полномочия получателя)

"__" ___________ 20.... г.     Подпись получателя _________________________

--------------------------------- линия отреза ----------------------------

7. Образование:
                            ---      ¦
   профессиональное: высшее ¦1¦,     ¦16. Масса тела ребенка при рождении
                            ---      ¦--T-T-T-¬
                   ---          ---  ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г
   неполное высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, ¦L-+-+-+--
                   ---          ---  ¦
             ---                     ¦17. Длина тела ребенка при рождении
   начальное ¦4¦;                    ¦--T-¬
             ---                     ¦¦ ¦ ¦ см
                           ---       ¦L-+--
   общее: среднее (полное) ¦5¦,      ¦18. Ребенок родился:
                           ---       ¦                                  ---
            ---            ---       ¦  при одноплодных родах           ¦ ¦
   основное ¦6¦, начальное ¦7¦;      ¦                                  ---
            ---            ---       ¦  при многоплодных родах:         ---
                        ---          ¦                 которым по счету ¦ ¦
   не имеет образования ¦8¦;         ¦                                  ---
                        ---          ¦                                  ---
              ---                    ¦                 число родившихся ¦ ¦
   неизвестно ¦9¦                    ¦                                  ---
              ---                    ¦
8. Занятость: была занята в          ¦
   экономике: руководители и         ¦
   специалисты высшего уровня        ¦
                ---                  ¦
   квалификации ¦1¦, прочие          ¦
                ---                  ¦
               ---                   ¦
   специалисты ¦2¦, квалифицированные¦
               ---                   ¦
           ---                       ¦
   рабочие ¦3¦, неквалифицированные  ¦
           ---                       ¦
           ---                       ¦
   рабочие ¦4¦, занятые на военной   ¦
           ---                       ¦
          ---                        ¦
   службе ¦5¦; не была занята в      ¦
          ---                        ¦
                         ---         ¦
   экономике: пенсионеры ¦6¦,        ¦
                         ---         ¦
                       ---           ¦
   студенты и учащиеся ¦7¦,          ¦
                       ---           ¦
   работавшие в личном подсобном     ¦
             ---              ---    ¦
   хозяйстве ¦8¦, безработные ¦9¦,   ¦
             ---              ---    ¦
          ----                       ¦
   прочие ¦10¦.                      ¦
          ----                       ¦
                                     ¦
9. Срок первой явки к врачу          ¦
                         --T-¬       ¦
   (фельдшеру, акушерке) ¦ ¦ ¦ недель¦
                         L-+--       ¦
                                     ¦
10. Которым по счету ребенок был     ¦
                    --T-¬            ¦
    рожден у матери ¦ ¦ ¦            ¦
                    L-+--            ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

19. Лицо, принимавшее роды:
                      ---                     ---              ---
врач-акушер-гинеколог ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое лицо ¦3¦
                      ---                     ---              ---

20. _________________________________________ ___________ _________________
     (должность врача (фельдшера, акушерки),   (подпись)    (фамилия, имя,
           заполнившего медицинское                           отчество)
               свидетельство)

    Руководитель медицинской организации,
    Индивидуальный предприниматель,
    осуществляющий медицинскую деятельность ___________ ___________________
            (нужное подчеркнуть)             (подпись)    (фамилия, имя,
                                                              отчество)

Печать


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru