Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка. Форма N 301-1/у-93

Приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 28 сентября 1993 г. N 227



                     --------------------------T-----T-----T-----T---
                      ¦Код формы по ОКУД     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                      +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---
                      ¦Код учреждения по ОКПО¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                      -----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---

-------------------------------------------------------------------------
  Министерство здравоохранения РФ¦         Медицинская документация
 ------------------------------- ¦                     форма N 301-1/у-93
    Наименование учреждения      ¦Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.
---------------------------------+---------------------------------------


КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА

-------------------------------------------------------------------------
               СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ               ¦ N    ¦   Фрагмент 1   ¦
                                                ¦стр.  +-----------------
------------------------------------------------+------+-----------------
Фамилия                                         ¦   1  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Имя                                             ¦   2  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Отчество                                        ¦   3  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Национальность                                  ¦   4  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата рождения                                   ¦   5  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Пол: мужской (1), женский (2)                   ¦   6  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата поступления в дом ребенка                  ¦   7  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
            АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ           ¦  N   ¦   Фрагмент 2   ¦
                                                ¦ стро-+-----------------
                                                ¦ ки   ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Рост                                            ¦   1  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Вес                                             ¦   2  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Окружность головы                               ¦   3  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Окружность грудной клетки                       ¦   4  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Размер большого родничка                        ¦   5  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Зубная формула                                  ¦   6  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   7  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   8  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   9  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
                ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ             ¦ N    ¦   Фрагмент 3   ¦
                                                ¦ стр. +-----------------
------------------------------------------------+------+-----------------
Развитие нормальное (1), развитие с отклонением ¦      ¦
(2), оценке не подлежит (3)                     ¦   1  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Отклонения в физическом развитии из-за: высокой ¦      ¦
длинн тела  (1), низкой длины тела (2), дефицита¦      ¦
массы (3), избыточной массы (4)                 ¦   2  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
              СТИГМЫ ЭМБРИОГЕНЕЗА               ¦N стр ¦   Фрагмент 4   ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Форма черепа: брахицефалия - увеличение         ¦      ¦
поперечного диаметра черепа с уплощенным лицом  ¦      ¦
(1), долихоцефалия - башенный череп (2), другие*¦   1  ¦
(3)                                             ¦      ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Пороки развития глаза: анофтальм - полное       ¦      ¦
отсутствие одного или обоих глазных яблок (1),  ¦      ¦
криптофтальм - отсутствие глазной щели, век,    ¦      ¦
недоразвитие глазного яблока (2), эпикант -     ¦      ¦
вертикальная полулунная кожная складка,         ¦      ¦
спускающаяся с верхнего века у внутреннего края ¦      ¦
глаза (3), птоз (4), гипертелоризм - широко     ¦      ¦
расставленные глаза (5), гипотелоризм - узко    ¦      ¦
расставленные глаза (6), монголоидный разрез    ¦      ¦
глаз - приподнятые латеральные углы глазных     ¦      ¦
щелей (7), другие* (8)                          ¦   2  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии строения носо-губной области и рта:    ¦      ¦
переносица запавшая (1), выступающая (2),       ¦      ¦
широкая (3), колобома крыльев носа - поперечная ¦      ¦
щель свободного края крыла носа (4); средняя,   ¦      ¦
одно-двусторонняя полная или частичная расщелина¦      ¦
верхней губы (5); расщелина неба полная (6),    ¦      ¦
неполная (7), односторонняя (8), двусторонняя   ¦      ¦
(9), другие* (10)                               ¦   3  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии строения органов слуха: гипоплазия     ¦      ¦
отдельных структур раковины уха (1), гиперплазия¦      ¦
отдельных структур раковины уха (2), другие     ¦      ¦
деформации раковины уха* (3), отсутствуют (4)   ¦   4  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии развития моче-половой системы:         ¦      ¦
эписпадия - верхняя расщелина уретры с различным¦      ¦
смещением наружного отверстия (1), гипоспадия - ¦      ¦
нижняя расщелина уретры с различным смещением   ¦      ¦
наружного отверстия (2), крипторхизм -          ¦      ¦
отсутствие одного или обоих яичек в мошенке (3),¦      ¦
другие аномалии развития уретры* (4), атрезия   ¦      ¦
влагалища (5), другие аномалии строения         ¦      ¦
влагалища* (6)                                  ¦   5  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Деформации грудной клетки: сколиоз (1), кифоз   ¦      ¦
(2), кифосколиоз (3)                            ¦   6  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии развития конечностей: фокомелия -      ¦      ¦
отсутствие отдела или всей конечности (1),      ¦      ¦
брахимелия - укорочение конечности (2),         ¦      ¦
брахидактелия - укорочение пальцев кисти (3),   ¦      ¦
синдактилия - сращение пальцев кисти (4),       ¦      ¦
полидактилия - увеличение числа пальцев кисти   ¦      ¦
(5), другие аномалии развития кисти* (6);       ¦      ¦
плоскостопие (7), косолапость (8), полидактилия ¦      ¦
- увеличение числа пальцев стопы (9), другие    ¦      ¦
аномалии развития стопы* (10)                   ¦   7  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Другие множественные пороки развития: есть* (1),¦      ¦
нет (2)                                         ¦   8  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
             ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС             ¦N стр ¦   Фрагмент 5   ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Поведение: без отклонений (1), с отклонениями   ¦      ¦
(2)                                             ¦   1  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Эмоциональное состояние: отрицательное (1), мало¦      ¦
эмоциональное (2), неустойчивое (3), нормальное ¦      ¦
(4)                                             ¦   2  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Засыпание: быстрое (1), медленное (2),          ¦      ¦
неспокойное (3), нормальное (4)                 ¦   3  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сон: глубокий (1), неглубокий (2), прерывистый  ¦      ¦
(3)                                             ¦   4  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аппетит: хороший (1), плохой (2), повышенный    ¦      ¦
(3), избирательный (4), отказ от пищи (5)       ¦   5  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Энурез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной  ¦      ¦
(3), ночной (4), нет (5)                        ¦   6  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Энкопрез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной¦      ¦
(3), ночной (4), нет (5)                        ¦   7  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Индивидуальные особенности: страхи (1),         ¦      ¦
навязчивые действия (2), автоматизмы (3),       ¦      ¦
отрицательные привычки (4), другие* (5), нет (6)¦   8  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Характер бодрствования: активный (1), пассивный ¦      ¦
(2), неустойчивый (3)                           ¦   9  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Взаимоотношения со взрослыми: неконтактен (1),  ¦      ¦
только ответные (2), негативные (3), навязчивые ¦      ¦
(4), контактен (5)                              ¦  10  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Взаимоотношения с детьми: неконтактен (1),      ¦      ¦
только ответные (2), груб (3), жесток (4),      ¦      ¦
контактен (5)                                   ¦  11  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Другие особенности личности: жесток с животными ¦      ¦
(1), некритичен к своим поступкам (2), другие*  ¦      ¦
(3)                                             ¦  12  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
          НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ           ¦N стр ¦   Фрагмент 6   ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Зрительный анализатор: соответствует возрасту   ¦      ¦
(0), отстает - указать на сколько эпикризных    ¦      ¦
сроков (1, 2, 3, 4, 5, более)                   ¦   1  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сенсорное развитие: соответствует возрасту (0), ¦      ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков  ¦      ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более)                          ¦   2  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Слуховой анализатор: соответствует возрасту (0),¦      ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков  ¦      ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более)                          ¦   3  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Эмоции и поведение: соответствует возрасту (0), ¦      ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков  ¦      ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более)                          ¦   4  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Действие с предметами: соответствует возрасту   ¦      ¦
(0), отстает - указать на сколько эпикризных    ¦      ¦
сроков (1, 2, 3, 4, 5, более)                   ¦   5  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Игра: соответствует возрасту (0), отстает -     ¦      ¦
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3,  ¦      ¦
4, 5, более)                                    ¦   6  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Движения общие: соответствует возрасту (0),     ¦      ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков  ¦      ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более)                          ¦   7  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Понимание речи: соответствует возрасту (0),     ¦      ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков  ¦      ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более)                          ¦   8  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Активная речь: соответствует возрасту (0),      ¦      ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков  ¦      ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более)                          ¦   9  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Изобразительная деятельность: соответствует     ¦      ¦
возрасту (0), отстает - указать на сколько      ¦      ¦
эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более)        ¦  10  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Конструктивная деятельность: соответствует      ¦      ¦
возрасту (0), отстает - указать на сколько      ¦      ¦
эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более)        ¦  11  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Мышление: соответствует возрасту (0), отстает - ¦      ¦
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3,  ¦      ¦
4, 5, более)                                    ¦  12  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Внимание: соответствует возрасту (0), отстает - ¦      ¦
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3,  ¦      ¦
4, 5, более)                                    ¦  13  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Память: соответствует возрасту (0), отстает -   ¦      ¦
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3,  ¦      ¦
4, 5, более)                                    ¦  14  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
          РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО          ¦ N    ¦   Фрагмент 7   ¦
             ОСМОТРА И ИССЛЕДОВАНИЯ             ¦ стро-+-----------------
                                                ¦ ки   ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр хирурга (диагноз по МКБ)                 ¦   1  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр ортопеда (диагноз по МКБ)                ¦   2  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр невропатолога (диагноз по МКБ)           ¦   3  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр психиатра (диагноз по МКБ)               ¦   4  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр офтальмолога (диагноз по МКБ)            ¦   5  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр отоларинголога (диагноз по МКБ)          ¦   6  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр стоматолога (диагноз по МКБ)             ¦   7  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр логопеда (диагноз по МКБ)                ¦   8  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
      ПРОВЕДЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ        ¦N стр ¦   Фрагмент 8   ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Обследование не проводилось (1), лечение не     ¦      ¦
проводилось (2)                                 ¦   1  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Проведено обследование по диагнозу заболевания  ¦   2  ¦
(указать шифр по МКБ)                           +------+-----------------
                                                ¦   3  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   4  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   5  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Проведено лечение: консервативное (1),          ¦   6  ¦
профилактическое (2), хирургическое (3)         +------+-----------------
Диагноз заболевания по МКБ-IX                   ¦   7  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   8  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   9  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
    ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА НА  ¦ N    ¦   Фрагмент 9   ¦
           МОМЕНТ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ              ¦ стро-+-----------------
                                                ¦ ки   ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Физическое развитие: соответствует норме (1), не¦   1  ¦
соответствует (2)                               ¦      ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Нервно-психическое развитие: соответствует норме¦   2  ¦
(1), не соответствует (2)                       ¦      ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Поведение: соответствует норме (1), не          ¦   3  ¦
соответствует (2)                               ¦      ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Диагнозы по МКБ                                 ¦   4  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   5  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   6  ¦
                                                +------+-----------------
                                                ¦   7  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Группа здоровья (указать цифрой)                ¦   8  ¦
------------------------------------------------+------+-----------------

"_______"________________ 199 __ г.           ___________________________
                                                 Подпись главного врача
______________________________________________
    Фамилия исполнителя, телефон


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru