Приложение N 1 к Инструкции об организации медицинского обслуживания, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий в психоневрологических интернатах

____________________ областной (краевой) отдел социального обеспечения
Министерство социального обеспечения ____________________________ АССР
______________________________________________________________________
           (наименование психоневрологического интерната)

                           ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
                            N __________

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения ____________ Группа инвалидности ________________________
Национальность __________ Причина инвалидности _______________________
Профессия (специальность) ____________________________________________
Вид получаемой пенсии и размер ее ____________________________________
Адрес местожительства до поступления в интернат ______________________
______________________________________________________________________
Адрес родственников __________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата поступления _________ путевка N _________ от ____________________
Кем выдана путевка ___________________________________________________
Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз, установленный врачом интерната ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания ________________________________________
______________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз ________________________________________________
Трудовая рекомендация ВТЭК ___________________________________________
Дата выбытия из интерната и причина __________________________________
______________________________________________________________________
      (перевод в др. дом, выписка на трудовое устройство, умер)

         Подпись врача интерната _____________________

         Дата заполнения ______________________

Жалобы больного: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни ____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Начало   и  развитие   настоящего   заболевания   (ранения),   причина
заболевания: _________________________________________________________
Данные объективного исследования: ____________________________________
______________________________________________________________________
Соматический статус __________________________________________________
______________________________________________________________________
Неврологический статус _______________________________________________
______________________________________________________________________
Психический статус ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Режимы содержания (свободный, наблюдательный, постельный) ____________
______________________________________________________________________
Трудовая  рекомендация  (вид труда,  режим труда,  время работы,  темп
работы, продолжительность перерывов) _________________________________
______________________________________________________________________
Степень участия в самообслуживании ___________________________________
______________________________________________________________________
Занятие физкультурой и спортом (утренняя гимнастика,  производственная
гимнастика, спортивные игры) _________________________________________
______________________________________________________________________
Участие в культмассовых мероприятиях _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦    Течение болезни     ¦   Назначения    ¦  Особые отметки  ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦      ¦                        ¦                 ¦                  ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦      ¦                        ¦                 ¦                  ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦      ¦                        ¦                 ¦                  ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦      ¦                        ¦                 ¦                  ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦      ¦                        ¦                 ¦                  ¦
-------+------------------------+-----------------+-------------------

                               ЭПИКРИЗ

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

              Подпись врача __________________________