История болезни каждого поступающего в психоневрологический интернат

Приложение N 1 к Инструкции об организации медицинского обслуживания, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий в психоневрологических интернатах
____________________ областной (краевой) отдел социального обеспечения Министерство социального обеспечения ____________________________ АССР ______________________________________________________________________ (наименование психоневрологического интерната) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N __________ Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ Год рождения ____________ Группа инвалидности ________________________ Национальность __________ Причина инвалидности _______________________ Профессия (специальность) ____________________________________________ Вид получаемой пенсии и размер ее ____________________________________ Адрес местожительства до поступления в интернат ______________________ ______________________________________________________________________ Адрес родственников __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дата поступления _________ путевка N _________ от ____________________ Кем выдана путевка ___________________________________________________ Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК ________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Диагноз, установленный врачом интерната ______________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания ________________________________________ ______________________________________________________________________ Сопутствующий диагноз ________________________________________________ Трудовая рекомендация ВТЭК ___________________________________________ Дата выбытия из интерната и причина __________________________________ ______________________________________________________________________ (перевод в др. дом, выписка на трудовое устройство, умер) Подпись врача интерната _____________________ Дата заполнения ______________________ Жалобы больного: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни ____________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), причина заболевания: _________________________________________________________ Данные объективного исследования: ____________________________________ ______________________________________________________________________ Соматический статус __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Неврологический статус _______________________________________________ ______________________________________________________________________ Психический статус ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ Режимы содержания (свободный, наблюдательный, постельный) ____________ ______________________________________________________________________ Трудовая рекомендация (вид труда, режим труда, время работы, темп работы, продолжительность перерывов) _________________________________ ______________________________________________________________________ Степень участия в самообслуживании ___________________________________ ______________________________________________________________________ Занятие физкультурой и спортом (утренняя гимнастика, производственная гимнастика, спортивные игры) _________________________________________ ______________________________________________________________________ Участие в культмассовых мероприятиях _________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Течение болезни ¦ Назначения ¦ Особые отметки ¦ +------+------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+------------------------+-----------------+------------------- ЭПИКРИЗ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Подпись врача __________________________