История болезни больного, обучающегося в президентском кадетском, суворовском военном, Нахимовском военно-морском, Московском военно-музыкальном училище, кадетском (морском кадетском) корпусе Министерства обороны Российской Федерации, находящегося в изоляторе на лечении (обследовании) (образец)
Образцы по теме: Приложение N 3 к Типовому положению (п. 12)
Образец
Палата N ____ Педикулез _____________
(подпись м/с)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N _________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. больного, число, месяц, год рождения)
Рота _________ Взвод _________ Рост (см) ________ Масса тела (кг) _________
ДИАГНОЗ
При поступлении:
основной: _________________________________________________________________
сопутствующий: ____________________________________________________________
окончательный: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даты: поступления __________ выписки (перевода) _________ Число дней ______
Куда переведен ____________________________________________________________
__________ Первичный осмотр
(дата)
Температура тела ___ °С; ЧСС ____ в 1', ЧД ___ в 1', АД _____ мм рт. ст.
Жалобы: общая слабость, головная боль, головокружение, озноб, миалгии
(артралгии), насморк, боль (першение) в горле, кашель (сухой, влажный),
осиплость голоса, _________________________________________________________
Анамнез: болен ____________ день, ___________________________
Объективно: общее состояние удовлетворительное (средней степени
тяжести). Сознание ясное. Кожа чистая, обычной окраски (гиперемирована,
горячая на ощупь, акроцианоз, бледность кожных покровов, акрогипотермия).
Видимые слизистые зева, небных миндалин чистые, обычной окраски
(гиперемированы, усиленно инъецированы, бледные). Небные миндалины
увеличены до 1, 2, 3 степени гипертрофии, отечные, рыхлые, склерозированы,
чистые (казеозные "пробки", гнойные фолликулы, в лакунах гной), без
особенностей. Периферические лимфоузлы - без особенностей (увеличение
углочелюстных, затылочных, заднешейных лимфоузлов, полилимфаденопатия),
болезненны (безболезненны) при пальпации. Тоны сердца звучные (приглушены),
ритмичные (аритмия), ____________. Ринорея (слизистое, гнойное,
геморрагия). Дыхание везикулярное (жесткое), сухие (влажные) хрипы справа
(слева), ___________. Кашель сухой (влажный), язык влажный (сухой), чистый
(обложен). Живот мягкий, безболезненный, ______________. Стул, диурез в
норме. Менингеальные знаки отрицательные.
Диагноз: ________________________________________________
Начальник медицинского пункта - врач-педиатр __________________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
Аллергические реакции: ____________________________________________________
Контакт с инфекционными больными: _________________________________________
С правилами поведения в изоляторе ознакомлен ______________________________
(подпись больного)
Белье получил __________________
(подпись больного)
Температурный лист
-------------------------T-------T-------T-------T-------T-------- ¦ День болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ Температура ¦утро ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тела +------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ ¦вечер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
Оборотная сторона
Лист назначений
------------------------------------------------------------------ ¦ Дата ¦ Лечебно-диагностические назначения ¦ Дата ¦Подпись¦ ¦назначения¦ ¦ отмены ¦ врача ¦ +----------+------------------------------------+--------+-------+ +----------+------------------------------------+--------+-------+ +----------+------------------------------------+--------+-------+ -----------+------------------------------------+--------+--------
Дневник наблюдения
-----------------------------------T-------T------T-------T------- ¦ \ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ \ осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Клинические \ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ симптомы \ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Слабость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Головная боль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Боль (першение) в горле¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Ринит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Фарингит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Тонзиллит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Конъюнктивит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Кашель ¦Сухой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦ ¦Влажный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Жесткое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Хрипы ¦Сухие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦D - справа,+-----------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦S - слева ¦Влажные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-----------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+----
Выраженность симптомов: отсутствие (-), слабо (+/-), умеренно (+), сильно (++).
Выписной (переводной) эпикриз:
Обучающийся ___________________________________________________________
находился на стационарном лечении в изоляторе медпункта с _______ по ______
с диагнозом: ______________________________________________________________
Получал лечение: режим, симптоматическое, витамины, ___________________
ФЛГ ОГК от ______________, ОАК от _____________, ОАМ от _______________
Выписывается по выздоровлении (с улучшением) в удовлетворительном
состоянии.
Переводится в ________________________________________________________.
Рекомендовано: соблюдение режима дня, избегание переохлаждения,
освобождение от нарядов, от занятий по физической подготовке на ____ суток,
___________________________________________________________________________
Начальник медицинского пункта - врач-педиатр ______________________________
(подпись,
инициал имени, фамилия)
