История болезни больного, обучающегося в президентском кадетском, суворовском военном, Нахимовском военно-морском, Московском военно-музыкальном училище, кадетском (морском кадетском) корпусе Министерства обороны Российской Федерации, находящегося в изоляторе на лечении (обследовании) (образец)
Приложение N 3 к Типовому положению (п. 12)
Образец
Палата N ____ Педикулез _____________ (подпись м/с) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N _________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. больного, число, месяц, год рождения) Рота _________ Взвод _________ Рост (см) ________ Масса тела (кг) _________ ДИАГНОЗ При поступлении: основной: _________________________________________________________________ сопутствующий: ____________________________________________________________ окончательный: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Даты: поступления __________ выписки (перевода) _________ Число дней ______ Куда переведен ____________________________________________________________ __________ Первичный осмотр (дата) Температура тела ___ °С; ЧСС ____ в 1', ЧД ___ в 1', АД _____ мм рт. ст. Жалобы: общая слабость, головная боль, головокружение, озноб, миалгии (артралгии), насморк, боль (першение) в горле, кашель (сухой, влажный), осиплость голоса, _________________________________________________________ Анамнез: болен ____________ день, ___________________________ Объективно: общее состояние удовлетворительное (средней степени тяжести). Сознание ясное. Кожа чистая, обычной окраски (гиперемирована, горячая на ощупь, акроцианоз, бледность кожных покровов, акрогипотермия). Видимые слизистые зева, небных миндалин чистые, обычной окраски (гиперемированы, усиленно инъецированы, бледные). Небные миндалины увеличены до 1, 2, 3 степени гипертрофии, отечные, рыхлые, склерозированы, чистые (казеозные "пробки", гнойные фолликулы, в лакунах гной), без особенностей. Периферические лимфоузлы - без особенностей (увеличение углочелюстных, затылочных, заднешейных лимфоузлов, полилимфаденопатия), болезненны (безболезненны) при пальпации. Тоны сердца звучные (приглушены), ритмичные (аритмия), ____________. Ринорея (слизистое, гнойное, геморрагия). Дыхание везикулярное (жесткое), сухие (влажные) хрипы справа (слева), ___________. Кашель сухой (влажный), язык влажный (сухой), чистый (обложен). Живот мягкий, безболезненный, ______________. Стул, диурез в норме. Менингеальные знаки отрицательные. Диагноз: ________________________________________________ Начальник медицинского пункта - врач-педиатр __________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Аллергические реакции: ____________________________________________________ Контакт с инфекционными больными: _________________________________________ С правилами поведения в изоляторе ознакомлен ______________________________ (подпись больного) Белье получил __________________ (подпись больного)
Температурный лист
-------------------------T-------T-------T-------T-------T-------- ¦ День болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ Температура ¦утро ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тела +------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ ¦вечер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
Оборотная сторона
Лист назначений
------------------------------------------------------------------ ¦ Дата ¦ Лечебно-диагностические назначения ¦ Дата ¦Подпись¦ ¦назначения¦ ¦ отмены ¦ врача ¦ +----------+------------------------------------+--------+-------+ +----------+------------------------------------+--------+-------+ +----------+------------------------------------+--------+-------+ -----------+------------------------------------+--------+--------
Дневник наблюдения
-----------------------------------T-------T------T-------T------- ¦ \ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ \ осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Клинические \ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ симптомы \ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Слабость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Головная боль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Боль (першение) в горле¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Ринит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Фарингит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Тонзиллит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Конъюнктивит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Кашель ¦Сухой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦ ¦Влажный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Жесткое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦Хрипы ¦Сухие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦D - справа,+-----------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+---+ ¦S - слева ¦Влажные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-----------+---+--+---+---+---+--+---+---+---+--+----
Выраженность симптомов: отсутствие (-), слабо (+/-), умеренно (+), сильно (++).
Выписной (переводной) эпикриз:
Обучающийся ___________________________________________________________ находился на стационарном лечении в изоляторе медпункта с _______ по ______ с диагнозом: ______________________________________________________________ Получал лечение: режим, симптоматическое, витамины, ___________________ ФЛГ ОГК от ______________, ОАК от _____________, ОАМ от _______________ Выписывается по выздоровлении (с улучшением) в удовлетворительном состоянии. Переводится в ________________________________________________________. Рекомендовано: соблюдение режима дня, избегание переохлаждения, освобождение от нарядов, от занятий по физической подготовке на ____ суток, ___________________________________________________________________________ Начальник медицинского пункта - врач-педиатр ______________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)