Информированное согласие и заявление пациента на установку имплантата

скачать образец. составить Цена иска от 1000 рублей в Кемерово Образцы по теме: Здравоохранение, Согласие

Приложение N 7 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р



__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

               ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
                     НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, ______________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________ отделении,
                          (наименование отделения)
получил(а)  разъяснения лечащего  врача  о  способах лечения моего
заболевания,   информацию   об   альтернативных  методах  лечения,
консервативном   и   оперативном   лечении,   а   также  установке
имплантата.
    Я   проинформирован(а)   о  возможности  получения  имплантата
бесплатно   в   рамках   Программы   государственных  гарантий  по
обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.
    Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________
__________________________________________________________________
приобретенный  мной  самостоятельно   в  сторонней организации  на
добровольной основе за счет личных средств.
    У  меня  нет  вопросов  по  качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
    Прошу  установить  мне  приобретенный мной за счет собственных
средств имплантат.

Пациент __________________________________________________________
         (Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
__________________________________________________________________
  родственника или законного представителя, реквизиты документа,
      подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач _____________________________________________________________
               (Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ______________________________________________________
               (Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru