ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
                   НА ПРОВЕДЕНИЕ ПСИХОКОРРЕКЦИИ

    Я, ___________________________________________________________
                                  Ф.И.О.

проинформирован (-а) клиническим психологом ______________________
__________________________________________________________________
                             Ф.И.О.
о предстоящей диагностике и методах психокоррекции.
    Выбор методики и длительности манипуляций доверяю клиническому
психологу.
    Мне в доступной форме разъяснены:
    мое    актуальное    психологическое    состояние,   возможные
последствия в случае отказа от проведения психокоррекции.
    Понимаю  необходимость  применения  предложенных  мне  методов
диагностики и психокоррекции.
    Подтверждаю,   что   данный   текст  мной  прочитан,  осознан,
разъяснения специалиста удовлетворяют.
    Дата __________________
    Подпись клинического психолога ___________________
    Пациент _________________