Информационный материал для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

Приложение N 4 к Постановлению главного государственного санитарного врача по городу Москве от 13 мая 2011 г. N 9



     Информационный материал для принятия решения о нежелательности
         пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица
                  без гражданства в Российской Федерации

N _________________                                 Дата
___________________
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
    ---   ---      Дата рождения ______________/__________/_________
Пол ¦ ¦ м ¦ ¦ ж
    ---   ---
            ---             ---
Гражданство ¦ ¦ по паспорту ¦ ¦ со
            ---             ---
слов _________

---------------------------------------------------------------------------
¦5. Место      ¦Страна:           ¦                                       ¦
¦постоянного   +------------------+---------------------------------------+
¦жительства:   ¦Город:            ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Район:            ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Населенный пункт: ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Улица: _________________________, N дома _____, N кв. ____¦
---------------+-----------------------------------------------------------

         ---              ---
Паспорт: ¦ ¦ представлен, ¦ ¦ не представлен Паспорт: серия: ______, номер:
         ---              ---
______________, выдан: ______________________________________, дата выдачи:
___________________.

Сведения из миграционной карты: Дата въезда в РФ:
_________________________________
                  ---                  ---
Прибытие с целью: ¦ ¦ трудоустройства, ¦ ¦ получение вида на жительство,
---               ---                  ---
¦ ¦ получение гражданства. Дата окончания миграционной
---
визы _____________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Место         ¦Субъект РФ        ¦                                       ¦
¦фактического  +------------------+---------------------------------------+
¦проживания в  ¦Город:            ¦                                       ¦
¦РФ:           +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Район:            ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Населенный пункт: ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Улица: ________________________, N дома ______, N кв. ____¦
---------------+-----------------------------------------------------------

Сведения о работодателе:
Наименование организации
________________________________________________
Юридический адрес работодателя
________________________________________________
Фактический адрес
работодателя __________________________________________
                    ---                ---
Семейное положение: ¦ ¦ замужем/женат, ¦ ¦ не замужем/холост,
---                 ---        ---     ---
¦ ¦ незарегистрированный брак, ¦ ¦ вдова/вдовец.
---    ---            ---      ---
Ф.И.О. ¦ ¦ мужа/жены, ¦ ¦ сожителя/сожительницы ___________________________
       ---            ---
Адрес в РФ
___________________________________________________________________________

Сведения о детях в РФ: Ф.И.О.
_______________________________________________________
Дата рождения _______________ Место рождения ______________________________
Место фактического проживания в РФ
_______________________________________________________

Сведения из медицинской документации:
Выявлены инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих
---
¦ ¦ ВИЧ-инфекция
---
Эпидемиологический  N   регистрации  на  территории   субъекта   Российской
Федерации:
___________________________
Дата обследования на ВИЧ-инфекцию

(ИФА) Дата  обследования,  наименование  тест-системы,  N серии, результат,
ЛПО, место нахождения

(ИБ) Дата обследования, наименование тест-системы, N серии, результат, ЛПО,
место нахождения
___________________________
Код заболевания по МКБ-10
_______________________________________________________
Ф.И.О. врача __________, подпись ___________ Дата осмотра ____________
---
¦ ¦ Туберкулез,
---
---
¦ ¦ ИППП
---
         ---            ---               ---                      ---
Лечение: ¦ ¦ нуждается, ¦ ¦ не нуждается, ¦ ¦ проводится (платно), ¦ ¦
         ---            ---               ---                      ---
отказался,
---
¦ ¦ требуется дополнительное диагностическое обследование
---
___________________________
Коды  заболеваний  по  МКБ-10,  представляющих  опасность для окружающих, в
лечении которых нуждается пациент
_______________________________________________________
                  ---               ---
Проведено лечение ¦ ¦ стационарное, ¦ ¦ амбулаторное
                  ---               ---
Дата с _________ по ___________ Код заболевания по МКБ-10
_______________________________
ЛПО
наименование ______________________________________________________________
____________________
Заключение врача
_______________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________, подпись _____________ Дата осмотра
_____________________

Дата выдачи справки: "__" _______ 2011 г.
Главный врач _______________________________/
_______________________
М.П. (место печати)     (подпись)            Ф.И.О.


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru