Информационный листок пациента, участвующего в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения

скачать образец. составить Цена иска от 1000 рублей в Кемерово Образцы по теме: Здравоохранение, Листок, Наука


Информационный листок <1> пациента, участвующего в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения _________________________________________ (наименование лекарственного препарата)

г. ____________________                                 "__"________ ___ г.

    Пациент  участвует  в  проведении  клинического исследования следующего
лекарственного препарата: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (название лекарственного средства, включая международное непатентованное
___________________________________________________________________________
     название, научное название на латинском языке, основные синонимы)
в _________________________________________________________________________
       (наименование, адрес и сведения об опыте работы исследователя по
___________________________________________________________________________
      соответствующим специальностям и его опыте работы по проведению
_________________________ с целью  _________________________ в виде: ______
клинических исследований)           (сущность исследования)
___________________ по схеме ______________________________________________
 (вид исследования)       (схема проведения лечения, сопутствующая терапия)
продолжительностью ________________ дней.
    Безопасность ___________________________________________ подтверждается
                   (наименование лекарственного препарата)
______________________.
(документы, реквизиты)
    Ожидаемая эффективность препарата: ___________________________________.
    Возможные побочные эффекты: __________________________________________.
    Степень риска для пациента: __________________________________________.
    Пациент участвует в клиническом исследовании __________________________
___________________________________________ на следующих условиях: ________
  (наименование лекарственного препарата)
__________________________________.
    Конфиденциальность   участия   пациента  в   клиническом   исследовании
гарантируется.
    В  случае  непредвиденных  эффектов влияния лекарственного препарата на
состояние здоровья пациента, в том числе __________________________________
                                         (головокружение, локализация боли
____________________________, пациент _____________________________________
в определенных местах и т.д.)        (порядок действий, включая уведомление
______________________.
    лечащего врача)
    Жизнь  и  здоровье  пациента  застрахованы  по  договору  обязательного
страхования от "__"________ ___г. N ___ со страховщиком ___________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование, адрес, ИНН, ОГРН, лицензия)
на следующих  условиях,  с  учетом  положений   статьи  44 ФЗ "Об обращении
лекарственных средств":
    1. Размер страховой выплаты составляет:
    1) в случае смерти пациента - два миллиона рублей;
    2) при ухудшении здоровья пациента:
    а)  повлекшего  за  собой  установление  инвалидности  I  группы - один
миллион пятьсот тысяч рублей;
    б)  повлекшего  за  собой  установление  инвалидности  II группы - один
миллион рублей;
    в)  повлекшего  за собой установление инвалидности III группы - пятьсот
тысяч рублей;
    г)  не  повлекшего  за  собой  установления  инвалидности  -  в размере
____________________________,  но  не  более  чем триста тысяч рублей.
 (реального ущерба и т.д.)

2. Размер страховых выплат может быть увеличен на основании решения суда.

3. Выгодоприобретателями застрахованного пациента по договору обязательного страхования являются граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца в соответствии с гражданским законодательством, при отсутствии таких граждан - родители, супруг, дети умершего застрахованного пациента, в случае смерти застрахованного пациента, не имевшего самостоятельного дохода, - граждане, на иждивении которых он находился, в отношении возмещения расходов на погребение застрахованного пациента - лицо, понесшее такие расходы.

4. Страховая выплата осуществляется страховщиком в течение тридцати дней со дня представления необходимых документов.

5. До полного определения размера подлежащего возмещению вреда страховщик по заявлению пациента (или: выгодоприобретателя) вправе осуществить часть страховой выплаты, соответствующую фактически определенной части причиненного вреда.

6. Страховая выплата в соответствии с настоящим договором осуществляется независимо от выплат, причитающихся по другим видам страхования.

Конфиденциальность участия пациента в данном клиническом исследовании гарантируется.

Фамилия, имя, отчество и телефон лечащего врача, с которым пациент может проконсультироваться или связаться в случае возникновения осложнений или в экстренных случаях: ____________________________________________.

В случае обращения пациента за неотложной медицинской помощью пациент предъявляет соответствующей бригаде (врачу), оказывающей такую помощь, настоящий информационный листок и незамедлительно информирует лечащего врача.



   Настоящим   подтверждаю   мое   добровольное   согласие  на  участие  в
клиническом исследовании ________________________________________, действие
                          (наименование лекарственного препарата)
назначаемого препарата мне разъяснено,  содержание  информационного  листка
мне понятно ______________________________________________________________.
                  (дата, фамилия, имя, отчество, подпись пациента или
                                     представителя)


--------------------------------

<1> Составляется в форме, доступной для информирования неспециалистов.



 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru