Заявление страхователя в учреждение медико-социальной экспертизы о досрочном проведении освидетельствования застрахованного

                                        __________________________________
                                                   (наименование учреждения
                                              медико-социальной экспертизы)
                                         адрес: ___________________________

                                         от _______________________________
                                                   (наименование или Ф.И.О.
                                                              страхователя)
                                         номер страхователя: _____________,
                                         адрес: __________________________,
                                         телефон: ________, факс: ________,
                                         адрес эл. почты: _________________

                                 Заявление
        о досрочном проведении освидетельствования застрахованного

    ________________________________________________ является страхователем
         (наименование или Ф.И.О. страхователя)
следующего застрахованного лица: __________________________________________
__________________________________________________________________________,
              (Ф.И.О., дата рождения, адрес застрахованного)
что подтверждается _________________________________________________.
    В связи с ____________________________________________________________,
                        (причина досрочного освидетельствования)
руководствуясь  п. 1 ст. 13  Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных  заболеваний",   п.  3,   п.  24   (п.  25   или   п.  72)
Административного  регламента  по предоставлению  государственной услуги по
проведению    медико-социальной    экспертизы,    утвержденного    Приказом
Минздравсоцразвития  РФ  от 11.04.2011  N 295н,  просьба  досрочно провести
медико-социальную экспертизу застрахованного лица ________________________.
    На  передачу  и  обработку  персональных  данных  в учреждениях медико-
социальной экспертизы застрахованное лицо согласно (или: не согласно).

    Приложения:
    1. Копия паспорта гражданина РФ  (или  паспорт иностранного гражданина,
или иной документ,  установленный  федеральным  законом  или признаваемый в
соответствии  с международным  договором  Российской  Федерации  в качестве
документа,  удостоверяющего  личность  иностранного  гражданина,  лица  без
гражданства   в  Российской  Федерации  -  соответственно  для  иностранных
граждан, лиц без гражданства).
    2. Документ, подтверждающий полномочия заявителя.
    3. Документы   и  материалы,  подтверждающие  необходимость  досрочного
освидетельствования.
    4. Копия приглашения на освидетельствование от "__"____________ ____ г.
N _____.

    "__"___________ ____ г.

    Страхователь (или представитель)

    _______________________
           (подпись)


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru