Заявление страхователя в учреждение медико-социальной экспертизы о назначении освидетельствования застрахованного

__________________________________ (наименование учреждения медико-социальной экспертизы) адрес: ___________________________

от _______________________________
(наименование или Ф.И.О.
страхователя)
номер страхователя: _____________,
адрес: __________________________,
телефон: ________, факс: ________,
адрес эл. почты: _________________



Заявление страхователя о назначении освидетельствования застрахованного

   ________________________________________________ является страхователем
         (наименование или Ф.И.О. страхователя)
следующего застрахованного лица: __________________________________________
__________________________________________________________________________,
              (Ф.И.О., дата рождения, адрес застрахованного)

что подтверждается _________________________________________________.
    В связи с наступлением "____"______________ ______ г. страхового случая
__________________________________________________________________________,
                       (существо страхового случая)
на основании  п. 1  ст. 13  Федерального закона  от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний", п. 72, п. 24 (и/или п. 25) Административного
регламента  по предоставлению  государственной услуги по проведению медико-
социальной экспертизы,  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития РФ  от
11.04.2011 N 295н,  просьба  назначить  освидетельствование застрахованного
для   установления   инвалидности   (и/или   определения   степени   утраты
профессиональной трудоспособности, и/или установления причины инвалидности)
__________________________________________________________________________.
              (Ф.И.О., дата рождения, адрес застрахованного)


На передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы застрахованное лицо согласно (или: не согласно).



Приложения:

1. Копия паспорта гражданина РФ (или паспорт иностранного гражданина, или иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, лица без гражданства в Российской Федерации - соответственно для иностранных граждан, лиц без гражданства).

2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина.

3. Направление на медико-социальную экспертизу, выданное организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, по форме N 088/у-06, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2007 N 77, или направление на медико-социальную экспертизу, выданное органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения, форма которого утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.12.2006 N 874, либо справка об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу, выданная организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения).

(При определении степени утраты профессиональной трудоспособности к указанным выше документам дополнительно представляются:

4. Акт о несчастном случае на производстве, форма которого утверждена Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 24.10.2002 N 73 (или: акт о случае профессионального заболевания, форма которого утверждена Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 N 967, либо заключение государственного инспектора по охране труда, других должностных лиц (органов), осуществляющих контроль и надзор за состоянием охраны труда и соблюдением законодательства о труде, о причинах повреждения здоровья, либо медицинское заключение о профессиональном заболевании, выданные в соответствии с порядком, действовавшим до вступления в силу Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", либо решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

5. Заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и условиях труда пострадавших, которые предшествовали несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию.)



   "__"___________ ____ г.

    Страхователь (или представитель)

    _______________________
           (подпись)


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru