Заявление-отказ от эндопротезирования по программе Фонда социального страхования РФ
Приложение 4 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 28 февраля 2006 г. N 96
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОТКАЗ Я, __________________________________________________________, (Ф.И.О.) имея право на получение эндопротеза по программе Фонда социального страхования РФ, отказываюсь от предложенного мне типа эндопротеза __________________________________________________________________ (указать) по причине: ______________________________________________________ (указать) Претензий к лечебному учреждению ____________________ не имею. Дата _______________________ Подпись _______________________