Заявление-отказ от эндопротезирования по программе Фонда социального страхования РФ
Образцы по теме: Приложение 4 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 28 февраля 2006 г. N 96
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОТКАЗ
Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
имея право на получение эндопротеза по программе Фонда социального
страхования РФ, отказываюсь от предложенного мне типа эндопротеза
__________________________________________________________________
(указать)
по причине: ______________________________________________________
(указать)
Претензий к лечебному учреждению ____________________ не имею.
Дата _______________________ Подпись _______________________
