Заявление юридического лица о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

скачать образец. составить Цена иска от 1000 рублей в Кемерово Образцы по теме: Заявление, Здравоохранение

Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 556



Регистрационный номер: __________________________ от "___" ________ 200_ г.
                       (заполняется лицензирующим
                              органом)

                                              В Департамент здравоохранения
                                              города Москвы

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
                 на осуществление медицинской деятельности

N ____________, выданной __________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ______________

в связи с:
_____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_____________ <*> изменением наименования юридического лица;
_____________ <*> изменением места нахождения юридического лица;
_____________ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_____________ <*> изменением  имени  или  места  жительства индивидуального
предпринимателя.


--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.



----------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Сведения о заявителе          ¦Сведения о лицензиате    ¦Сведения о правопреемнике¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦1  ¦Организационно-правовая       ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦форма и полное наименование   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦юридического лица; фамилия,   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦имя и (в случае, если имеется)¦                         ¦                         ¦
¦   ¦отчество, данные документа,   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦удостоверяющего личность      ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦индивидуального               ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦предпринимателя               ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦2  ¦Сокращенное наименование      ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦(в случае, если имеется)      ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦3  ¦Фирменное наименование        ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦(в случае, если имеется)      ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦4  ¦Место нахождения юридического ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦лица, место жительства        ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦индивидуального               ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦предпринимателя (с указанием  ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦почтового индекса)            ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦5  ¦Адрес (адреса) мест           ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦осуществления медицинской     ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦деятельности (адреса          ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦территориально обособленных   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦объектов)                     ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦6  ¦Почтовый адрес лицензиата     ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦(с указанием почтового        ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦индекса)                      ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦7  ¦Основной государственный      ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦регистрационный номер записи  ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦о государственной регистрации ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦8  ¦Данные документа,             ¦Выдан _________________  ¦Выдан _________________  ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения ¦      (орган, выдавший   ¦      (орган, выдавший   ¦
¦   ¦сведений о юридическом лице в ¦          документ)      ¦          документ)      ¦
¦   ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи ___________  ¦Дата выдачи ___________  ¦
¦   ¦юридических лиц или           ¦Бланк: серия __________  ¦Бланк: серия __________  ¦
¦   ¦индивидуальном предпринимателе¦N ____________________   ¦N ____________________   ¦
¦   ¦в Единый государственный      ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦реестр индивидуальных         ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦предпринимателей              ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦9  ¦Государственный               ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦регистрационный номер (для    ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦юридического лица)            ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦10 ¦Данные документа,             ¦Выдан _______________________________________      ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения ¦      _______________________________________      ¦
¦   ¦изменений в сведения о        ¦            (орган, выдавший документ)             ¦
¦   ¦юридическом лице в Единый     ¦Дата выдачи _________________________________      ¦
¦   ¦государственный реестр        ¦Бланк: серия _____________ N ________________      ¦
¦   ¦юридических лиц или           ¦                                                   ¦
¦   ¦индивидуальном предпринимателе¦                                                   ¦
¦   ¦в Единый государственный      ¦                                                   ¦
¦   ¦реестр индивидуальных         ¦                                                   ¦
¦   ¦предпринимателей              ¦                                                   ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦11 ¦Идентификационный номер       ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦налогоплательщика             ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦12 ¦Наименование, код             ¦Код подразделения _____  ¦Код подразделения _____  ¦
¦   ¦подразделения, адрес налоговой¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦инспекции (с указанием        ¦Адрес налоговой          ¦Адрес налоговой          ¦
¦   ¦почтового индекса)            ¦инспекции _____________  ¦инспекции _____________  ¦
¦   ¦                              ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦13 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________  ¦Выдан _________________  ¦
¦   ¦лицензиата на учет в налоговом¦      (орган, выдавший   ¦      (орган, выдавший   ¦
¦   ¦органе                        ¦          документ)      ¦          документ)      ¦
¦   ¦                              ¦Дата выдачи ___________  ¦Дата выдачи ___________  ¦
¦   ¦                              ¦Бланк: серия __________  ¦Бланк: серия __________  ¦
¦   ¦                              ¦N ____________________   ¦N ____________________   ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦14 ¦Данные документа, являющегося ¦Вид документа, название, дата издания и номер _____¦
¦   ¦основанием для переоформления ¦___________________________________________________¦
¦   ¦документа, подтверждающего    ¦___________________________________________________¦
¦   ¦наличие лицензии              ¦___________________________________________________¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦15 ¦Контактный телефон/факс       ¦                                                   ¦
¦   ¦лицензиата                    ¦                                                   ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦16 ¦Адрес электронной почты       ¦                                                   ¦
¦   ¦лицензиата (при наличии)      ¦                                                   ¦
----+------------------------------+----------------------------------------------------

в лице ___________________________________________________________________,
               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
              или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                       индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на
медицинскую деятельность.
    Копию платежного  поручения с оригинальной  отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  100  рублей) за
рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя/
(индивидуальный предприниматель)           ______________________
                                             (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                      "___" __________ 200_ г.


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru