______________________________________
                                                 (наименование)
                                     адрес: _______________________________

                                     от ___________________________________
                                           (Ф.И.О. родителей (или: иного
                                             законного представителя))
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: __________, факс: __________,
                                     адрес электронной почты: _____________

                                 Заявление
                о согласии на помещении несовершеннолетнего
             в возрасте до 15 лет в психиатрический стационар

    _________________________________________________, _____ года рождения,
паспорт серии _____ номер __________, выдан _______________________________
"__"___________ ____ г. (вариант дополнительно: и ________________________,
________ года рождения, паспорт серии ________ номер _______________, выдан
______________________________ "__"___________ ____ г.), является родителем
(или: представителем) несовершеннолетнего ________________________________,
                                            (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
_____ года рождения, что подтверждается __________________________________.
    В связи с _______________________________________ в порядке ч. 4 ст. 28
Закона  Российской  Федерации  от  02.07.1992  N 3185-1  "О психиатрической
помощи  и гарантиях  прав  граждан  при ее оказании"  заявляю о согласии на
помещение несовершеннолетнего ___________________________ в психиатрический
                              (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
стационар.

    Приложение:
    1. Документы,  подтверждающие   статус   заявителя  как  родителя (или:
законного представителя).

    "__"___________ ____ г.

    _______________________
           (подпись)