Заявление родителей (или: иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет о согласии на помещении несовершеннолетнего в психиатрический стационар
______________________________________ (наименование) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. родителей (или: иного законного представителя)) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление о согласии на помещении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет в психиатрический стационар _________________________________________________, _____ года рождения, паспорт серии _____ номер __________, выдан _______________________________ "__"___________ ____ г. (вариант дополнительно: и ________________________, ________ года рождения, паспорт серии ________ номер _______________, выдан ______________________________ "__"___________ ____ г.), является родителем (или: представителем) несовершеннолетнего ________________________________, (Ф.И.О. несовершеннолетнего) _____ года рождения, что подтверждается __________________________________. В связи с _______________________________________ в порядке ч. 4 ст. 28 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявляю о согласии на помещение несовершеннолетнего ___________________________ в психиатрический (Ф.И.О. несовершеннолетнего) стационар. Приложение: 1. Документы, подтверждающие статус заявителя как родителя (или: законного представителя). "__"___________ ____ г. _______________________ (подпись)