______________________________________
                                                  (наименование
                                           учреждения здравоохранения)
                                     адрес: _______________________________

                                     от ___________________________________
                                                 (Ф.И.О. студента)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: __________, факс: __________,
                                     адрес электронной почты: _____________

                                 Заявление
                      о согласии на указание диагноза
                 в заключении о возможности предоставления
             академического отпуска по медицинским показаниям

    ____________________ в связи с необходимостью оформления академического
      (Ф.И.О. студента)
отпуска в порядке,  установленном п. 3 Порядка предоставления академических
отпусков,  утвержденного  Приказом  Министерства общего и профессионального
образования  Российской Федерации  от 05.11.1998  N 2782,  просит  внести в
заключение клинико-экспертной комиссии ____________________________________
                                                   (наименование
                                            учреждения здравоохранения)
о возможности предоставления _______________________ академического отпуска
                                (Ф.И.О. студента)
по медицинским показаниям диагноз заболевания.

    "__"___________ ____ г.

    _______________/____________________________
       (подпись)