Заявление пациента в учреждение здравоохранения о согласии на указание диагноза в заключении о возможности предоставления ему как студенту академического отпуска по медицинским показаниям
______________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. студента) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление о согласии на указание диагноза в заключении о возможности предоставления академического отпуска по медицинским показаниям ____________________ в связи с необходимостью оформления академического (Ф.И.О. студента) отпуска в порядке, установленном п. 3 Порядка предоставления академических отпусков, утвержденного Приказом Министерства общего и профессионального образования Российской Федерации от 05.11.1998 N 2782, просит внести в заключение клинико-экспертной комиссии ____________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) о возможности предоставления _______________________ академического отпуска (Ф.И.О. студента) по медицинским показаниям диагноз заболевания. "__"___________ ____ г. _______________/____________________________ (подпись)