Заявление пациента в лечебное учреждение об оказании психиатрической помощи
Образцы по теме:
___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: ____________________________
от ________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ___________________________,
телефон: ________, факс: _________,
адрес электронной почты: __________
Заявление
об оказании психиатрической помощи
В соответствии с ч. 1 ст. 4 Закона Российской Федерации от 02.07.1992
N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании" прошу оказать мне психиатрическую помощь врачом-психиатром
____________________________________.
(Ф.И.О. врача)
Я ознакомлен(а) с особенностями названного медицинского вмешательства
и получил(а) информацию о целях, методах оказания медицинской помощи,
связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о
его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской
помощи.
"___"__________ ____ г.
_______________/_______________
(подпись)
