___________________________________
                                        (наименование лечебного учреждения)
                                        адрес: ____________________________

                                        от ________________________________
                                                   (Ф.И.О. пациента)
                                        адрес: ___________________________,
                                        телефон: ________, факс: _________,
                                        адрес электронной почты: __________

                                 Заявление
               о согласии на оказании психиатрической помощи

    В соответствии с ч. 1 ст. 4, ч. 1 ст. 11 Закона Российской Федерации от
02.07.1992  N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при
ее  оказании"  заявляю  о  своем  согласии  на оказание мне психиатрической
помощи врачом-психиатром _________________________________________________.
                                           (Ф.И.О. врача)
    В доступной  форме  до  меня  доведена  информация  о  характере  моего
психического   расстройства,  целях,  методах,  включая  альтернативные,  и
продолжительности  рекомендуемого  лечения,  а  также  о болевых ощущениях,
возможном   риске,   побочных   эффектах   и   ожидаемых   результатах.   Я
ознакомлен(а)  с  особенностями  названного  медицинского  вмешательства  и
получил(а)  информацию   о  целях,  методах  оказания  медицинской  помощи,
связанном  с  ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о
его   последствиях,  а  также  о  предполагаемых  результатах  назначенного
лечения.

    "___"__________ ____ г.

    _______________/_______________
       (подпись)