В ______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(Ф.И.О. пациента/
представителя пациента)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Заявление о выписке из психиатрического стационара

   Заявитель, ___________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О., дата рождения)
добровольно является пациентом психиатрического стационара ________________
___________________________________________________________________________
                           (наименование, адрес)
с диагнозом ______________________________________________________________.
    Вариант:    Заявитель   является   законным   представителем   пациента
психиатрического стационара ______________________________________________,
страдающего психическим расстройством - __________________________________.

    Начиная с "___"______________ _____ г. психическое состояние указанного
пациента улучшилось, что подтверждается __________________________________.
                                                 (доказательства)

При таких обстоятельствах дальнейшее стационарное лечение, а также завершение обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения ____________________ в стационар, не требуются. Показания для госпитализации в недобровольном порядке, предусмотренные ст. 25 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", отсутствуют.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшее стационарное лечение, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

Согласно ч. 2 ст. 40 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача.

На основании вышеизложенного и в соответствии с ч. ч. 1 и 2 ст. 40 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" просьба выписать ____________________ из психиатрического стационара.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие выздоровление заявителя (при наличии).

2. Доверенность или иные документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.

   "__"___________ ____ г.

    _______________/_______________
       (подпись)