Заявление пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, (или: представителя) о выписке из него
В ______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
адрес: _________________________________
от _____________________________________
(Ф.И.О. пациента/
представителя пациента)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________
Заявление о выписке из психиатрического стационара
Заявитель, ___________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) добровольно является пациентом психиатрического стационара ________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, адрес) с диагнозом ______________________________________________________________. Вариант: Заявитель является законным представителем пациента психиатрического стационара ______________________________________________, страдающего психическим расстройством - __________________________________. Начиная с "___"______________ _____ г. психическое состояние указанного пациента улучшилось, что подтверждается __________________________________. (доказательства)
При таких обстоятельствах дальнейшее стационарное лечение, а также завершение обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения ____________________ в стационар, не требуются. Показания для госпитализации в недобровольном порядке, предусмотренные ст. 25 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", отсутствуют.
В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшее стационарное лечение, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.
Согласно ч. 2 ст. 40 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача.
На основании вышеизложенного и в соответствии с ч. ч. 1 и 2 ст. 40 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" просьба выписать ____________________ из психиатрического стационара.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие выздоровление заявителя (при наличии).
2. Доверенность или иные документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.
"__"___________ ____ г. _______________/_______________ (подпись)