Заявление о страховой выплате по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                            о страховой выплате
     по договору обязательного страхования гражданской ответственности
              перевозчика перед пассажиром воздушного судна

    Я, ___________________________________________________________________,
являясь  Застрахованным  лицом   по   договору   обязательного  страхования
гражданской   ответственности   перевозчика   перед  пассажиром  воздушного
судна, прошу   произвести  страховую  выплату   в  связи   с   наступлением
предусмотренного в Договоре страхования (полисе) страхового случая:

                             Страховые случаи

    Смерть Застрахованного лица.
    Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного
случая, повлекшее назначение инвалидности 1 группы.
    Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного
случая, повлекшее назначение инвалидности 2 группы.
    Утрата, недостача или повреждение (порча) багажа.

    Сведения о Застрахованном лице:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
                                    (полностью)

Дата рождения ________ Паспортные данные: серия ___________________________
выдан ________________________ когда ________ _____________________________
Дом. адрес ________________________________________________________________
Место работы, должность, телефон __________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время, когда произошел несчастный случай, "___"____________ _____ г.
______ч. ____мин.
Место, где произошел несчастный случай ____________________________________
Описание и причины несчастного  случая  (заполняется  в произвольной форме,
но необходимо отразить:  последовательность  событий,    характер   травмы,
степень ее тяжести, диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетели несчастного случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.) ___________
___________________________________________________________________________
Название  и  адрес  медицинского  учреждения   (травматологический   пункт,
больница), где оказывалась медицинская помощь _____________________________
___________________________________________________________________________
Амбулаторное (стационарное) лечение с "___"___________________ ______ г. по
"___"____________ ______ г.
Ранее страховые выплаты _______ получал (да, нет)
Застрахованы ли Вы в других страховых компаниях (если да - указать название
страховой компании, вид страхования и страховую сумму) ____________________
___________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие наступление страхового случая:

1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
4. ________________________________

    Идентификационный номер       --------T-------T-------T-------T--------
    Налогоплательщика (ИНН)       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
                                  ----+---+---+---+---+---+---+---+---+----

                                  -----------------------------------------
    Банк                          ¦                                       ¦
                                  -----------------------------------------

                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    Расчетный счет                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    Корреспондентский счет        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                      --------T-------T-------T-------T----
Банковский идентификационный код      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
                                      ----+---+---+---+---+---+---+---+----

                                -------------------------------------------
    ОСБ                         ¦                                         ¦
                                -------------------------------------------

                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    N счета Заявителя             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

    Я  принимаю  на себя ответственность за полноту и правдивость сведений,
изложенных   выше,   и   разрешаю   собирать  любую  информацию  касательно
обстоятельств данного страхового случая.

    Подпись ________________________ Дата __________________


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru