Приложение 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача гражданам муниципальными учреждениями здравоохранения направлений на прохождение медико-социальной экспертизы"

                  Главному врачу муниципального учреждения здравоохранения
                   ________________________________________________________
                   (наименование муниципального учреждения здравоохранения)
                   ________________________________________________________
                   от _____________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  записать  меня  на  прием  к врачу для выдачи мне направления на
прохождение медико-социальной экспертизы
________________________________________________________________________
                 (указание на профиль врача-специалиста)
и  выдать  направление  установленной формы "Талон на прием к врачу" на мой
электронный адрес: ________________________________________________________
                                (указание электронного адреса)
    Для  записи  на прием к врачу для выдачи мне направления на прохождение
медико-социальной экспертизы сообщаю следующие данные:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, наименование
___________________________________________________________________________
серия документа ___________________, номер документа ______________________
 (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, -
для граждан Российской Федерации; паспорт иностранного гражданина либо иной
документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии
   с международным договором Российской Федерации в качестве документа,
удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, -
для иностранных граждан; паспорт лица, являющегося законным представителем
                ребенка, свидетельство о рождении ребенка)
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные реквизиты: _____________________________________________________
                         (указание номера телефона, электронного адреса)
    Номер   полиса   обязательного  медицинского  страхования  (или  полиса
добровольного медицинского страхования
___________________________________________________________________________
    Я  согласен  на  передачу лично мне сведений о дате и времени записи на
прием  к  врачу  для  выдачи  направления  на прохождение медико-социальной
экспертизы по электронной почте на мой электронный адрес:
__________________________________________________________________________.
    Я   не   возражаю  против  использования  указанных  в  заявлении  моих
персональных  данных  в  соответствии  с  действующим законодательством для
записи  меня  на  прием  к  врачу  для  выдачи  направления  на прохождение
медико-социальной экспертизы в электронном виде __________________________.
                                             (указание электронного адреса)

                                                             ______________
                                                               (подпись)
                                                             ______________
                                                                (число)