Заявление о записи на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы в электронном виде
Приложение 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача гражданам муниципальными учреждениями здравоохранения направлений на прохождение медико-социальной экспертизы"
Главному врачу муниципального учреждения здравоохранения ________________________________________________________ (наименование муниципального учреждения здравоохранения) ________________________________________________________ от _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу записать меня на прием к врачу для выдачи мне направления на прохождение медико-социальной экспертизы ________________________________________________________________________ (указание на профиль врача-специалиста) и выдать направление установленной формы "Талон на прием к врачу" на мой электронный адрес: ________________________________________________________ (указание электронного адреса) Для записи на прием к врачу для выдачи мне направления на прохождение медико-социальной экспертизы сообщаю следующие данные: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность, наименование ___________________________________________________________________________ серия документа ___________________, номер документа ______________________ (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, - для граждан Российской Федерации; паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, - для иностранных граждан; паспорт лица, являющегося законным представителем ребенка, свидетельство о рождении ребенка) Адрес регистрации: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контактные реквизиты: _____________________________________________________ (указание номера телефона, электронного адреса) Номер полиса обязательного медицинского страхования (или полиса добровольного медицинского страхования ___________________________________________________________________________ Я согласен на передачу лично мне сведений о дате и времени записи на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы по электронной почте на мой электронный адрес: __________________________________________________________________________. Я не возражаю против использования указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством для записи меня на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы в электронном виде __________________________. (указание электронного адреса) ______________ (подпись) ______________ (число)