Заявление о записи на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы в электронном виде

Приложение 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача гражданам муниципальными учреждениями здравоохранения направлений на прохождение медико-социальной экспертизы"



                  Главному врачу муниципального учреждения здравоохранения
                   ________________________________________________________
                   (наименование муниципального учреждения здравоохранения)
                   ________________________________________________________
                   от _____________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  записать  меня  на  прием  к врачу для выдачи мне направления на
прохождение медико-социальной экспертизы
________________________________________________________________________
                 (указание на профиль врача-специалиста)
и  выдать  направление  установленной формы "Талон на прием к врачу" на мой
электронный адрес: ________________________________________________________
                                (указание электронного адреса)
    Для  записи  на прием к врачу для выдачи мне направления на прохождение
медико-социальной экспертизы сообщаю следующие данные:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, наименование
___________________________________________________________________________
серия документа ___________________, номер документа ______________________
 (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, -
для граждан Российской Федерации; паспорт иностранного гражданина либо иной
документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии
   с международным договором Российской Федерации в качестве документа,
удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, -
для иностранных граждан; паспорт лица, являющегося законным представителем
                ребенка, свидетельство о рождении ребенка)
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные реквизиты: _____________________________________________________
                         (указание номера телефона, электронного адреса)
    Номер   полиса   обязательного  медицинского  страхования  (или  полиса
добровольного медицинского страхования
___________________________________________________________________________
    Я  согласен  на  передачу лично мне сведений о дате и времени записи на
прием  к  врачу  для  выдачи  направления  на прохождение медико-социальной
экспертизы по электронной почте на мой электронный адрес:
__________________________________________________________________________.
    Я   не   возражаю  против  использования  указанных  в  заявлении  моих
персональных  данных  в  соответствии  с  действующим законодательством для
записи  меня  на  прием  к  врачу  для  выдачи  направления  на прохождение
медико-социальной экспертизы в электронном виде __________________________.
                                             (указание электронного адреса)

                                                             ______________
                                                               (подпись)
                                                             ______________
                                                                (число)


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru