Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по выдаче на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и иных видов
оценок, оформленных в установленном
порядке, санитарно-эпидемиологических
заключений, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 18 июля 2012 г. N 775
Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________ Юридический адрес _________________________________________________________ Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги) ___________________________________________________________________________ ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица ___________________________________________________________________________ Наименование вида деятельности (работы, услуги) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявитель: ________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., печать) Заполняется уполномоченным специалистом Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале под N ______________ ___________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)