Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по выдаче на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и иных видов

оценок, оформленных в установленном
порядке, санитарно-эпидемиологических
заключений, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 18 июля 2012 г. N 775

                               Заявление
             о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
        о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов
           среды обитания, условий деятельности юридических лиц,
        индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими
          территорий, зданий, строений, сооружений, помещений,
                     оборудования, транспортных средств

Наименование     юридического     лица     или    Ф.И.О.    индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги)
___________________________________________________________________________
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица
___________________________________________________________________________
Наименование вида деятельности (работы, услуги)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заявитель: ________________________________________________________________
                              (подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется уполномоченным специалистом

Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале
под N ______________
___________________________________________________________________________
       (подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)