Заявление о выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения



В Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
От ______________________________________
(наименование организации)
______________________________________
(адрес места нахождения)
______________________________________
(телефон, факс, эл. адрес)



ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

   ______________________________, в лице _______________________________,
      (наименование организации)                (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________, в соответствии с п. п. 5 и 6
Порядка   выдачи   разрешения   на   проведение  клинического  исследования
лекарственного   препарата   для   медицинского  применения,  утвержденного
Приказом  Минздравсоцразвития  РФ  от  26.08.2010  N  748н, и  п.  1 ст. 22
Федерального  закона  от  12.04.2010  N  61-ФЗ  "Об обращении лекарственных
средств",  просит выдать разрешение на проведение клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения.

Сведения о заявителе и лекарственном препарате:

1) наименование и адрес организации, осуществляющей организацию проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

__________________________________________________________;

2) наименование юридического лица, привлеченного разработчиком лекарственного препарата для медицинского применения к организации проведения клинического исследования (при наличии):

__________________________________________________________;

3) наименование лекарственного препарата для медицинского применения:

__________________________________________________________;

4) лекарственная форма и дозировка лекарственного препарата для медицинского применения:

__________________________________________________________;

5) наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

__________________________________________________________;

6) цель клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

__________________________________________________________;

7) предполагаемые сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

__________________________________________________________;

8) предполагаемое количество пациентов, принимающих участие в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения:

__________________________________________________________;

9) перечень медицинских организаций с указанием их адресов, в которых предполагается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

__________________________________________________________.



Приложение:

1) сведения об опыте работы исследователей по соответствующим специальностям и их опыте работы по проведению клинических исследований;

2) копии договора обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения, от "___"________ ___ г. N ___.



   "___"________ ___ г.

    ____________________
          (подпись)         М.П.


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru