Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

Приложение N 3 к Методическим указаниям ФОМС



                                  В ______________________________________
                                      (наименование страховой медицинской
                                              организации (филиала))
                                   от _____________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                   заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>

    Прошу  выдать  мне  (гражданину,  представителем  которого  я  являюсь)
(нужное  подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском  страховании  в  Российской  Федерации"  нужное отметить знаком
"V"):
-----                                    -----
¦   ¦ 1) переоформленный полис           ¦   ¦ 1) в форме бумажного
¦   ¦ обязательного медицинского         ¦   ¦ бланка;
¦   ¦ страхования;                       ¦   ¦
+---+                                    +---+
¦   ¦ 2) дубликат полиса обязательного   ¦   ¦ 2) в форме пластиковой карты
¦   ¦ медицинского страхования           ¦   ¦ с электронным носителем;
+---+                                    +---+
¦   ¦                                    ¦   ¦ 3) в составе универсальной
¦   ¦                                    ¦   ¦ электронной карты гражданина
-----                                    -----
    в связи с (нужное отметить знаком "V"):
-----
¦   ¦1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии),  пола,  даты или
¦   ¦места рождения, места жительства;
+---+
¦   ¦2) установлением неточности или ошибочности  сведений,  содержащихся в
¦   ¦полисе;
+---+
¦   ¦3) ветхостью и непригодностью полиса;
+---+
¦   ¦4) утратой ранее выданного полиса;
+---+
¦   ¦5) окончанием срока действия полиса <2>.
-----

                     1. Сведения о застрахованном лице

         -----
    1.1. ¦   ¦ Совпадают  со  сведениями  в  заявлении  о  выборе  (замене)
         ¦   ¦ страховой медицинской организации <3>
         -----
    1.2. Фамилия __________________________________________________________
                 (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                удостоверяющем личность <4>)
    1.3. Имя ______________________________________________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                удостоверяющем личность)
    1.4. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________
                                      (указывается в точном соответствии
                                     с записью в документе, удостоверяющем
                                                   личность)
    1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
-----
¦   ¦ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
¦   ¦
+---+
¦   ¦ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦   ¦ иностранный гражданин;
+---+
¦   ¦ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации
¦   ¦ иностранный гражданин;
+---+
¦   ¦ 4) работающее лицо без гражданства;
¦   ¦
+---+
¦   ¦ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь
¦   ¦ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
+---+
¦   ¦ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
¦   ¦
+---+
¦   ¦ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦   ¦ иностранный гражданин;
+---+
¦   ¦ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
¦   ¦ иностранный гражданин;
+---+
¦   ¦ 9) неработающее лицо без гражданства;
¦   ¦
+---+
¦   ¦ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь
¦   ¦ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"
-----
    Не   являюсь   высококвалифицированным   специалистом  и  членом  семьи
высококвалифицированного  специалиста  в соответствии с Федеральным законом
от  25  июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской  Федерации"  и  не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <5>
         ________________________________________________________.
           (подпись застрахованного лица или его представителя)

                   ---      ---
    1.6. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V")
                   ---      ---
    1.7. Дата рождения: ___________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
    1.8. Место рождения: __________________________________________________
                            (указывается в точном соответствии с записью
                               в документе, удостоверяющем личность)
    1.9. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
    1.10. Серия ____________________ 1.10. Номер __________________________
    1.11. Дата выдачи _____________________________________________________
    1.12. Гражданство: ____________________________________________________
                           (название государства; лицо без гражданства)
    1.13.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства в Российской Федерации
<6>:
                       --T-T-T-T-T-¬
    а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                       L-+-+-+-+-+--
    б) субъект Российской Федерации _______________________________________
                                      (республика, край, область, округ)
    в) район ________________________ г) город ____________________________
    д) населенный пункт ___________________________________________________
                                      (село, поселок и т.п.)
    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
    ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
    к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
-----
¦   ¦ лицо без определенного места жительства <7>
-----
    1.14.  Адрес  места  пребывания  <8>  (указывается  в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
                       --T-T-T-T-T-¬
    а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                       L-+-+-+-+-+--
    б) субъект Российской Федерации _______________________________________
                                      (республика, край, область, округ)
    в) район __________________________ г) город __________________________
    д) населенный пункт ___________________________________________________
                                      (село, поселок и т.п.)
    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
    ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
    1.15.   Сведения  о  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту
жительства в Российской Федерации <9>:
    а) вид документа ______________________________________________________
    б) серия _______________________ в) номер _____________________________
    г) кем и когда выдан __________________________________________________
    1.16.   Срок   действия  вида  на  жительство  или  другого  документа,
подтверждающего  право  на проживание (временного проживания) на территории
Российской  Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с _____________________ по _____________________
   (число, месяц, год)      (число, месяц, год)
    1.17. Страховой    номер    индивидуального   лицевого   счета  (СНИЛС)
_______________
 (при наличии)
    1.18. Контактная информация:
    1.18.1. Телефон (с кодом):   домашний ___________ служебный ___________
    1.18.2. Адрес электронной почты ______________________________________.

                     2. Сведения о застрахованном лице
             до изменения или исправления анкетных данных <10>

    2.1. Фамилия __________________________________________________________
                   (указывается в точном соответствии с записью в полисе)
    2.2. Имя ______________________________________________________________
                 (указывается в точном соответствии с записью в полисе)
    2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
                                    (указывается в точном соответствии
                                            с записью в полисе)
                   ---      ---
    2.4. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V")
                   ---      ---
    2.5. Дата рождения: ___________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
    2.6. Место рождения: __________________________________________________
                            (указывается в точном соответствии с записью
                                             в полисе)

           3. Сведения о представителе застрахованного лица <11>

         -----
    3.1. ¦   ¦ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
         ¦   ¦ страховой медицинской организации <12>.
         -----
    3.2. Фамилия __________________________________________________________
                 (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                  удостоверяющем личность)
    3.3. Имя ______________________________________________________________
                (указывается в точном соответствии с запись в документе,
                                 удостоверяющем личность)
    3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
                                    (указывается в точном соответствии
                                   с записью в документе, удостоверяющем
                                                 личность)
    3.5. Отношение к           ---      ---      ---
    застрахованному лицу, мать ¦ ¦ отец ¦ ¦ иное ¦ ¦ (нужное отметить
    сведения о котором         ---      ---      ---  знаком "V")
    указаны в заявлении:
    3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
    3.7. Серия _____________________ 3.8. Номер ___________________________
    3.9. Дата выдачи ______________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
    3.10. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный _______
    4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

    ____________________________       _____________________
     (подпись застрахованного          (расшифровка подписи)
    лица/его представителя) <13>

    Дата: _____________________
           (число, месяц, год)

    Заявление принял: ______________________ ______________________________
                      (подпись представителя     (расшифровка подписи)
                      страховой медицинской
                      организации (филиала))

Дата: _____________________                                        М.П.
           (число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство N _____________________

_______________________________________________________
    Подпись застрахованного лица/   Расшифровка подписи
       его представителя <14>


--------------------------------

<1> Исправления не допускаются.

<2> Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

<3> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2 - 1.18 не заполняются.

<4> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<5> Поле обязательное для заполнения.

<6> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<7> Отмечается знаком "V".

<8> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

<9> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

<10> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<12> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.

<13> Нужное подчеркнуть.

<14> Нужное подчеркнуть.



 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru