В ________________________________________
(наименование лицензирующего органа) <1>
От _______________________________________
(наименование организации)
_______________________________________
(адрес места нахождения)
_______________________________________
(телефон, факс, эл. адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на производство лекарственных средств

   ______________________________________________________________________,
     (наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице _________________________________________, действующего на основании
                  (должность, Ф.И.О.)
________________________, в соответствии с п. 11 Положения о лицензировании
производства    лекарственных    средств,    утвержденного   Постановлением
Правительства  РФ  от  03.09.2010 N 684, просит выдать дубликат лицензии на
производство  лекарственных  средств,  выданной ___________________________
от  "___"________  ___  г.  N ___,  которая  была  утрачена  при  следующих
обстоятельствах: ____________, что подтверждается ________________.

Приложение:

1. Документы (справка из правоохранительных органов), подтверждающие факт утраты лицензии.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии.

   "___"________ ___ г.

    ____________________
          (подпись)         М.П.

--------------------------------

<1> Согласно п. 2 Постановления Правительства РФ от 03.09.2010 N 684 "Об утверждении Положения о лицензировании производства лекарственных средств" лицензирование производства лекарственных средств осуществляют Министерство промышленности и торговли Российской Федерации в части производства лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения, и Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору - в части производства лекарственных средств, предназначенных для животных.