Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Приложение N 1 к Методическим указаниям ФОМС



                                    В ____________________________________
                                       (наименование страховой медицинской
                                              организации (филиала))
                                   от _____________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>

    Прошу  зарегистрировать  меня   (гражданина,  представителем которого я
являюсь)   (нужное   подчеркнуть)   в  качестве  лица,  застрахованного  по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
             (наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
---
¦ ¦ 1) выбором страховой медицинской организации;
+-+
¦ ¦ 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом
¦ ¦ замены один раз в течение календарного года;
+-+
¦ ¦ 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места
¦ ¦ жительства;
+-+
¦ ¦ 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением
¦ ¦ действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
¦ ¦ страхования.
---
    и  выдать  мне  (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть)   в   соответствии  с  Федеральным  законом  "Об  обязательном
медицинском   страховании   в  Российской  Федерации"  полис  обязательного
медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
---
¦ ¦ 1) в форме бумажного бланка;
+-+
¦ ¦ 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
+-+
¦ ¦ 3) в составе универсальной электронной карты гражданина
+-+
¦ ¦ 4) отказ от получения полиса
---

                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                 ---
    Номер полиса <2>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отсутствует <3> ¦ ¦
                      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 ---

    С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
__________________________________________________________________________.
           (подпись застрахованного лица или его представителя)

                     1. Сведения о застрахованном лице

    1.1. Фамилия __________________________________________________________
                 (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                удостоверяющем личность <4>)
    1.2. Имя ______________________________________________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                удостоверяющем личность)
    1.3. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________
                                      (указывается в точном соответствии
                                     с записью в документе, удостоверяющем
                                                   личность)
                   ---      ---
    1.4. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V")
                   ---      ---
   1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
---
¦ ¦ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
+-+
¦ ¦ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ иностранный гражданин;
+-+
¦ ¦ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ иностранный гражданин;
+-+
¦ ¦ 4) работающее лицо без гражданства;
+-+
¦ ¦ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии
¦ ¦ с Федеральным законом "О беженцах";
+-+
¦ ¦ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
+-+
¦ ¦ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ иностранный гражданин;
+-+
¦ ¦ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ иностранный гражданин;
+-+
¦ ¦ 9) неработающее лицо без гражданства;
+-+
¦ ¦ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
¦ ¦  соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
---
    Не   являюсь   высококвалифицированным   специалистом  и  членом  семьи
высококвалифицированного  специалиста  в соответствии с Федеральным законом
от  25  июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской  Федерации"  и  не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <6>
         ________________________________________________________.
           (подпись застрахованного лица или его представителя)

    1.6. Дата рождения: ___________________________________________________
                                        (число, месяц, год)
    1.7. Место рождения: __________________________________________________
                            (указывается в точном соответствии с записью
                               в документе, удостоверяющем личность)
    1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
    1.9. Серия ___________ 1.9. Номер _____________________________________
    1.10. Дата выдачи _____________________________________________________
    1.11. Гражданство: ____________________________________________________
                           (название государства; лицо без гражданства)
    1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>:
                       --T-T-T-T-T-¬
    а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                       L-+-+-+-+-+--
    б) субъект Российской Федерации _______________________________________
                                      (республика, край, область, округ)
    в) район _______________________________ г) город _____________________
    д) населенный пункт ___________________________________________________
                                     (село, поселок и т.п.)
    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
    ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
    к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
---
¦ ¦ лицо без определенного места жительства <8>
---
    1.13. Адрес  места  пребывания <9>  (указывается  в  случае  пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
                       --T-T-T-T-T-¬
    а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                       L-+-+-+-+-+--
    б) субъект Российской Федерации _______________________________________
                                      (республика, край, область, округ)
    в) район _______________________________ г) город _____________________
    д) населенный пункт ___________________________________________________
                                     (село, поселок и т.п.)
    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
    ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
    1.14.   Сведения  о  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту
жительства в Российской Федерации <10>:
    а) вид документа ______________________________________________________
    б) серия ________________________ в) номер ____________________________
    г) кем и когда выдан __________________________________________________
    1.15. Срок   действия   вида   на  жительство  или  другого  документа,
подтверждающего  право  на проживание (временного проживания) на территории
Российской  Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с ___________________ по ___________________
  (число, месяц, год)    (число, месяц, год)
    1.16. Страховой    номер   индивидуального   лицевого   счета   (СНИЛС)
__________________
   при наличии)
    1.17. Контактная информация:
    1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________
    1.17.2. Адрес электронной почты ______________________________________.

           2. Сведения о представителе застрахованного лица <11>

    2.1. Фамилия __________________________________________________________
                 (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                  удостоверяющем личность)
    2.2. Имя ______________________________________________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                удостоверяющем личность)
    2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
                                    (указывается в точном соответствии
                                   с записью в документе, удостоверяющем
                                                 личность)
    2.4. Отношение к           ---      ---      ---
    застрахованному лицу, мать ¦ ¦ отец ¦ ¦ иное ¦ ¦ (нужное отметить
    сведения о котором         ---      ---      ---  знаком "V")
    указаны в заявлении:
    2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
    2.6. Серия _____________________ 2.7. Номер ___________________________
    2.8. Дата выдачи ______________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
    2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный ________
    3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________________________
Подпись                    Расшифровка подписи
застрахованного лица/его
представителя <12>

    Дата: _____________________
           (число, месяц, год)

    Заявление принял: ______________________ ______________________________
                      (подпись представителя     (расшифровка подписи)
                      страховой медицинской
                      организации (филиала))

    Выдано временное свидетельство N _____________________

    Дата: _____________________                                        М.П.
           (число, месяц, год)

    ____________________________________________________
    Подпись застрахованного лица/   Расшифровка подписи
       его представителя <13>


--------------------------------

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.

<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<6> Поле обязательное для заполнения.

<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<8> Отмечается знаком "V".

<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<12> Нужное подчеркнуть

<13> Нужное подчеркнуть.



 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru