Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)
Образцы по теме: Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 555
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Департамент
здравоохранения
города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
<*> разработка <*> хранение <*> распределение
<*> производство <*> перевозка <*> приобретение
<*> изготовление <*> отпуск <*> использование
___ <*> переработка ___ <*> реализация ___ <*> уничтожение
Регистрационный N ______________________________________________, выданного
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ______________
в связи с:
_____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_____________ <*> изменением наименования юридического лица;
_____________ <*> изменением места нахождения юридического лица;
_____________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом;
_____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
Заявитель
----------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате ¦Сведения о правопреемнике¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦2 ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦3 ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦4 ¦Место нахождения ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦5 ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: _____________ ¦1. Адрес: _____________ ¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦
¦ ¦деятельности ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦ ¦2. Вид обособленного ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦ ¦объекта: ¦_______________________ ¦
¦ ¦ ¦______________________ ¦2. Вид обособленного ¦
¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦
¦ ¦ ¦ ¦______________________ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦6 ¦Почтовый адрес юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦ ¦
¦ ¦о государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦
¦ ¦подтверждающего ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ____________________ ¦N ____________________ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦9 ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦10 ¦Данные документа ¦Выдан _______________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _____________ N ________________ ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦12 ¦Наименование, код ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦ ¦Код подразделения _____ ¦Код подразделения _____ ¦
¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦ ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции _____________ ¦инспекции _____________ ¦
¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦13 ¦Данные документа ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦
¦ ¦о постановке юридического ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦лица на учет в налоговом ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦органе ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ____________________ ¦N ____________________ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦14 ¦Контактный телефон ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
----+------------------------------+----------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
