Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)
Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 555
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом)
В Департамент
здравоохранения
города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
<*> разработка <*> хранение <*> распределение <*> производство <*> перевозка <*> приобретение <*> изготовление <*> отпуск <*> использование ___ <*> переработка ___ <*> реализация ___ <*> уничтожение Регистрационный N ______________________________________________, выданного __________________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по ______________ в связи с: _____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования; _____________ <*> изменением наименования юридического лица; _____________ <*> изменением места нахождения юридического лица; _____________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом; _____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния. Заявитель ---------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате ¦Сведения о правопреемнике¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦5 ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: _____________ ¦1. Адрес: _____________ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦ ¦ ¦деятельности ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦2. Вид обособленного ¦Основание изменения: ¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦______________________ ¦2. Вид обособленного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦6 ¦Почтовый адрес юридического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦ ¦ ¦ ¦N ____________________ ¦N ____________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦9 ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦10 ¦Данные документа ¦Выдан _______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _____________ N ________________ ¦ +---+------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦12 ¦Наименование, код ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦Код подразделения _____ ¦Код подразделения _____ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦ ¦ ¦ ¦инспекции _____________ ¦инспекции _____________ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦13 ¦Данные документа ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦ ¦ ¦о постановке юридического ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦лица на учет в налоговом ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦органе ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦ ¦ ¦ ¦N ____________________ ¦N ____________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦14 ¦Контактный телефон ¦ ¦ +---+------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ ¦(при наличии) ¦ ¦ ----+------------------------------+----------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___" _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.