Приложение 1.5 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________                          "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии
Отдел N ______________________                          в городе Москве"
Врач __________________________                         Иваненко А.В.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
          НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
                    ПРОДУКЦИИ, ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Заявитель _________________________________________________________________
              (наименование юридического лица, город, адрес, телефон)
__________________________________________________________________________,
в лице ____________________________________________________________________
                               (Ф.И.О. руководителя)
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
заявляет, что _____________________________________________________________
                    (наименование продукции/проектной документации)
___________________________________________________________________________
производства ________________________________________________________ и/или
               (название страны-производителя и наименование фирмы)
полученной по контракту (договору) N __________________ от _______________,
соответствует требованиям _________________________________________________
                             (наименования и N нормативных документов)
Прошу   провести   санитарно-эпидемиологическую    экспертизу    заявленной
продукции/проектной          документации         на           соответствие
санитарно-эпидемиологическим  требованием   для   целей:
- сертификации
- таможенного оформления
- ______________________
     (иные цели)
2. Заявитель обязуется:
- выполнять  все  требования  к   проведению   санитарно-эпидемиологической
экспертизы  продукции/проектной  документации;
- оплатить   все   расходы   на   проведение   санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции/проектной документации;
- обеспечить идентичность образцов продукции,  представляемых на испытания,
продукции,  заявленной  на  санитарно-эпидемиологическую  экспертизу.
3. К заявке прилагаются документы:
    а. _________________________________ в. _______________________________
    б. _________________________________ г. _______________________________
4. Образцы продукции представлены (количество/вес) ________________________
5. С порядком возврата (списания) образцов ознакомлен _____________________
               (нужное подчеркнуть)                    (подпись заявителя)
6. Таможенное оформление:
___________________________________________________________________________
                               (субъект РФ)
7. Заявитель   поручает   выполнять   все  действия  от  имени   Заявителя,
связанные    с   проведением    санитарно-эпидемиологической    экспертизы,
___________________________________________________________________________
    (наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)

Руководитель организации _____________________ подпись ____________________
                                             М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
                     (подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)