Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной документации
Приложение 1.5 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ N ____________________________ "Центр гигиены "_____" ________________ 200 г. и эпидемиологии Отдел N ______________________ в городе Москве" Врач __________________________ Иваненко А.В. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОДУКЦИИ, ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Заявитель _________________________________________________________________ (наименование юридического лица, город, адрес, телефон) __________________________________________________________________________, в лице ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) ИНН/КПП ___________________________________________________________________ заявляет, что _____________________________________________________________ (наименование продукции/проектной документации) ___________________________________________________________________________ производства ________________________________________________________ и/или (название страны-производителя и наименование фирмы) полученной по контракту (договору) N __________________ от _______________, соответствует требованиям _________________________________________________ (наименования и N нормативных документов) Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу заявленной продукции/проектной документации на соответствие санитарно-эпидемиологическим требованием для целей: - сертификации - таможенного оформления - ______________________ (иные цели) 2. Заявитель обязуется: - выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной документации; - оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной документации; - обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на испытания, продукции, заявленной на санитарно-эпидемиологическую экспертизу. 3. К заявке прилагаются документы: а. _________________________________ в. _______________________________ б. _________________________________ г. _______________________________ 4. Образцы продукции представлены (количество/вес) ________________________ 5. С порядком возврата (списания) образцов ознакомлен _____________________ (нужное подчеркнуть) (подпись заявителя) 6. Таможенное оформление: ___________________________________________________________________________ (субъект РФ) 7. Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя, связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы, ___________________________________________________________________________ (наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного) Руководитель организации _____________________ подпись ____________________ М.П. Заявление принял __________________________________________________________ (подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)