Заявление на проведение медицинского осмотра для выдачи личной медицинской книжки

Приложение 5 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" от 27 апреля 2005 г. N 20



Главному врачу ___________________________________________________
Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое
обучение, медицинский осмотр
                                               Дата рождения
------------T-----T-----T-----T-----T-----T--- ------T------------
¦Фамилия ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦         г.¦
---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ---+--+------------
------------T-----T-----T-----T-----T-----T---
¦Имя     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------------T-----T-----T-----T-----T-----T---
¦Отчество¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------------------------------------------------------------------
¦Паспорт:¦Серия       ¦N      ¦Выдан                ¦Дата        ¦
---------+------------+-------+---------------------+-------------
------------------------------------------------------------------
¦Гражданство                                                     ¦
------------------------------------------------------------------
АДРЕС (ПМЖ)
-----------------------------T-----T-----T-----T-----T-----T------
¦Край (область)           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Город                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Улица                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Дом N                    ¦  ¦  ¦  ¦Корп.¦  ¦  ¦  ¦Кв.  ¦  ¦  ¦  ¦
--------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---

ВРЕМЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ в Москве и области (для иностранных граждан
и иногородних)

-----------------------------T-----T-----T-----T-----T-----T------
¦Область                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Город                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Улица                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Дом N                    ¦  ¦  ¦  ¦Корп.¦  ¦  ¦  ¦Кв.  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---
¦Действительна до               ¦  ¦     ¦   г.¦
--------------------------------+--+-----+------

Контактный телефон _____________________________________

Должность и место работы
------------------------------------------------------------------
¦Должность                      ¦                                ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Название организации           ¦                                ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Адрес, административный округ  ¦                                ¦
--------------------------------+---------------------------------

КАТЕГОРИЯ    (нужное    подчеркнуть):    промышленная    торговля,
продовольственная   торговля,   общепит,  пассажирский  транспорт,
коммунально-бытовое  обслуживание,  воспитание  и  обучение детей,
медицинская деятельность, прочее _________________________________
ВНИМАНИЕ:    При    выявлении    личных     медицинских     книжек
неустановленного образца, с  признаками  подделки   клиент  обязан
оформить  новую  личную  медицинскую  книжку. Регистрация и выдача
личной  медицинской книжки ее владельцу без удостоверения личности
ЗАПРЕЩЕНА!
В  соответствии с приказом ЦГСЭН  в г. Москве  от  21.02.2000 N 24
"О   профессиональной   гигиенической   подготовке"  гигиеническое
обучение  и  аттестация  проводятся  в  срок  не позднее 30 дней с
момента регистрации личной медицинской книжки.
С  правилами  оформления  личной  медицинской  книжки, прохождения
медицинских   осмотров,   гигиенического  обучения  и   аттестации
ОЗНАКОМЛЕН.
Дата: "___" ___________ 2005 г.         Подпись __________________


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru