Приложение 6 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" от 26 апреля 2005 г. N 18

                                                   Главному врачу
                  ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
                  от Учебного центра _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести аттестацию и выдать свидетельство установленного образца на осуществление производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий у следующих должностных лиц и специалистов, прошедших специальное обучение и успешно сдавших тестовый контроль:

-------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,        ¦Наименование  ¦Административный ¦Вид деятельности  ¦
¦   ¦отчество (полностью) ¦предприятия   ¦округ            ¦(работ, услуг)    ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------+------------------+
¦   ¦                     ¦              ¦                 ¦                  ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------+------------------+
¦   ¦                     ¦              ¦                 ¦                  ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------+------------------+
¦   ¦                     ¦              ¦                 ¦                  ¦
----+---------------------+--------------+-----------------+-------------------

    Директор                                     _________________

М.П.