Заявление на предоставление муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"

скачать образец. составить Цена иска от 1000 рублей в Кемерово Образцы по теме: Заявление, Здравоохранение

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"



                                Заявление
                  на предоставление муниципальной услуги

___________________________________________________________________________
     (наименование учреждения, либо должность, фамилия, имя, отчество
                    соответствующего должностного лица)
Я, _______________________________________________________________________,
                              (ФИО полностью)
дата рождения: ___________________________________________________________,
                                (число, месяц, год рождения)
адрес регистрации: _______________________________________________________,
адрес электронной почты __________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
СНИЛС: ___________________________________________________________________,
документ (паспорт, свидетельство о рождении): _____________________________
__________________________________________________________________________,
        (наименование, серия, N документа, дата выдачи, кем выдан)
медицинский полис _________________________________________________________
прошу  предоставлять  мне  государственную услугу "Заполнение и направление
в аптеки электронных рецептов".
Подпись: __________________________________________________________________
Расшифровка подписи _______________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
Я, ______________________________________________________________, даю свое
                              (ФИО полностью)
согласие    на   обработку   указанных    мной    персональных   данных   в
автоматизированной  системе персонифицированного учета оказания медицинской
помощи.
Дата:


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru