Заявление на предоставление муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"
Заявление на предоставление муниципальной услуги ___________________________________________________________________________ (наименование учреждения, либо должность, фамилия, имя, отчество соответствующего должностного лица) Я, _______________________________________________________________________, (ФИО полностью) дата рождения: ___________________________________________________________, (число, месяц, год рождения) адрес регистрации: _______________________________________________________, адрес электронной почты __________________________________________________, контактный телефон _______________________________________________________, СНИЛС: ___________________________________________________________________, документ (паспорт, свидетельство о рождении): _____________________________ __________________________________________________________________________, (наименование, серия, N документа, дата выдачи, кем выдан) медицинский полис _________________________________________________________ прошу предоставлять мне государственную услугу "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов". Подпись: __________________________________________________________________ Расшифровка подписи _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Я, ______________________________________________________________, даю свое (ФИО полностью) согласие на обработку указанных мной персональных данных в автоматизированной системе персонифицированного учета оказания медицинской помощи. Дата: