Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 503н

Форма



___________________________________________________________________________
            (наименование негосударственного пенсионного фонда)                      ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
             О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ1. ________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому
               назначается накопительная часть трудовой пенсии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _______
___________________________
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________
___________________________________________________________________________
Принадлежность к гражданству:___________________________________________________________________________
    (указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается
                   накопительная часть трудовой пенсии)
Проживает в Российской Федерации:
адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического
проживания                    _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона                _____________________________________________
Проживает за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
               (указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________
___________________________________________________________________________---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа,     ¦                                            ¦
¦удостоверяющего личность    ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Серия          ¦            ¦Номер     ¦          ¦ Дата выдачи ¦        ¦
+---------------+------------+----------+----------+-------------+--------+
¦Кем выдан                   ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Дата рождения               ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Место рождения              ¦                                            ¦
-----------------------------+---------------------------------------------        ---          ---
Пол:    ¦ ¦  муж.    ¦ ¦  жен.   (сделать отметку в соответствующей ячейке)
        ---          ---
                           ---             ---
В настоящее время: работаю ¦ ¦, не работаю ¦ ¦ (сделать отметку
                           ---             --- в соответствующей ячейке)2.   Представитель    застрахованного    лица    (законный    представитель
недееспособного   лица,   организация,   на  которую  возложено  исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество
   (при наличии) доверенного лица, наименование организации, на которую
   возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия,
               имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства       ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания       ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического
проживания                   ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес
организации                  ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона               ______________________________________________---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа,  ¦                                               ¦
¦удостоверяющего личность ¦                                               ¦
¦представителя            ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Серия         ¦          ¦Номер   ¦          ¦ Дата выдачи ¦             ¦
+--------------+----------+--------+----------+-------------+-------------+
¦Кем выдан                ¦                                               ¦
--------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, подтверждающего          ¦                       ¦
¦полномочия представителя                         ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Серия ¦         ¦Номер  ¦       ¦Дата выдачи     ¦                       ¦
+------+---------+-------+-------+----------------+-----------------------+
¦Кем выдан       ¦                                                        ¦
-----------------+---------------------------------------------------------3. Прошу назначить накопительную часть трудовой пенсии.3.1.  В составе накопительной части  трудовой  пенсии  средства  пенсионных
накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов
на  накопительную  часть  трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на
софинансирование   формирования   пенсионных   накоплений,   дохода  от  их
инвестирования,  средств (части средств) материнского (семейного) капитала,
направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от
их инвестирования
    ---         ---
    ¦ ¦ учесть; ¦ ¦ не учитывать;   (делается   отметка  в  соответствующей
    ---         ---                 ячейке при наличии указанных средств)4. Мне (делается отметка в соответствующей ячейке):---
¦ ¦ назначена
---
                       ---
                       ¦ ¦ трудовая пенсия по старости
                       ---
                       ---
                       ¦ ¦ страховая  часть  трудовой  пенсии  по  старости
                       --- (за исключением фиксированного  базового размера
                           страховой части трудовой пенсии по старости)
                       с _________________________________
                           (указывается дата назначения)---
¦ ¦ не назначалась трудовая пенсия по старости  (страховая  часть  трудовой
--- пенсии  по  старости,  за  исключением  фиксированного базового размера
    страховой части трудовой пенсии по старости)5.   Ранее  срочная   пенсионная   выплата,   предусмотренная   Федеральным
законом  от  30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за
счет  средств  пенсионных накоплений" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2011, N 49, ст. 7038),
---                 ---
¦ ¦ назначалась     ¦ ¦ не назначалась  (делается отметка в соответствующей
---                 ---                 ячейке)6. Я предупрежден:
    о  назначении  единовременной  выплаты на основании данного заявления в
том  случае,  если  размер  рассчитанной  мне  накопительной части трудовой
пенсии  составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии
по старости (включая страховую и накопительную части);
    о  необходимости  безотлагательно извещать негосударственный пенсионный
фонд   об   обстоятельствах,   влекущих   за   собой   прекращение  выплаты
накопительной части трудовой пенсии;
    об  осуществлении  корректировки  размера  накопительной части трудовой
пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона
от  17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
(Собрание  законодательства   Российской   Федерации, 2001, N 52, ст. 4920;
2003,  N  1,  ст. 13; 2007, N 45, ст. 5421; N 49, ст. 6073; 2008, N 30, ст.
3612;  2009,  N  27,  ст.  3265;  N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7039) с 1
августа  каждого  года  исходя  из суммы страховых взносов на накопительную
часть  трудовой  пенсии  по  старости,  дополнительных страховых взносов на
накопительную  часть  трудовой  пенсии  по  старости, взносов работодателя,
взносов  на  софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от
их   инвестирования,   средств  (части  средств)  материнского  (семейного)
капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии,
дохода  от  их  инвестирования,  которые  не  были  учтены  при определении
величины  суммы  пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной
части  трудовой  пенсии  по  старости  при  ее  назначении  или  предыдущей
корректировке,  предусмотренной  пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от
17  декабря  2001 г.  N 173-ФЗ  "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
<*>;
    об  осуществлении  корректировки  размера  накопительной части трудовой
пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва
в  соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011
г.  N  360-ФЗ  "О  порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных
накоплений" и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г.
N  173-ФЗ  "О  трудовых пенсиях в Российской Федерации" один раз в год с  1
августа   года,   следующего   за  годом  получения  дохода  (положительных
результатов) от инвестирования средств выплатного резерва.7. К заявлению прилагаются документы:---------------------------------------------------------------------------
¦    N п/п     ¦                  Наименование документа                  ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
---------------+-----------------------------------------------------------    С информацией, указанной в пункте 6 заявления, ознакомлен(а).---------------------------------------------------------------------------
¦  Дата заполнения  ¦Подпись застрахованного¦     Расшифровка подписи     ¦
¦     заявления     ¦         лица          ¦     (фамилия, инициалы)     ¦
¦                   ¦  (его представителя)  ¦                             ¦
+-------------------+-----------------------+-----------------------------+
¦                   ¦                       ¦                             ¦
--------------------+-----------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
           О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
             О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ___________________________________________________________________________
            (наименование негосударственного пенсионного фонда)1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой
пенсии
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому
             назначается накопительная часть трудовой пенсии)
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица ______,
поданное в интересах застрахованного лица его
представителем                                     ________________________
                                                     (указываются фамилия,
                                                    инициалы представителя)
и документы, представленные с заявлением:---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦   Наименование    ¦ Документы возвращены застрахованному лицу (его ¦
¦п/п ¦     документа     ¦                 представителю)                 ¦
¦    ¦                   +------------------------------------------------+
¦    ¦                   ¦  дата возврата ¦ подпись застрахованного лица  ¦
¦    ¦                   ¦                ¦      (его представителя)      ¦
+----+-------------------+----------------+-------------------------------+
¦    ¦                   ¦                ¦                               ¦
+----+-------------------+----------------+-------------------------------+
¦    ¦                   ¦                ¦                               ¦
+----+-------------------+----------------+-------------------------------+
¦    ¦                   ¦                ¦                               ¦
-----+-------------------+----------------+--------------------------------принял:---------------------------------------------------------------------------
¦ Регистрационный номер ¦  Дата приема  ¦   Работник негосударственного   ¦
¦       заявления       ¦   заявления   ¦        пенсионного фонда        ¦
¦                       ¦               +---------------------------------+
¦                       ¦               ¦подпись¦   расшифровка подписи   ¦
¦                       ¦               ¦       ¦   (фамилия, инициалы)   ¦
+-----------------------+---------------+-------+-------------------------+
¦                       ¦               ¦       ¦                         ¦
------------------------+---------------+-------+--------------------------2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не
позднее                                                        ____________
                                                                  (дата)---------------------------------------------------------------------------
¦    N п/п     ¦                  Наименование документа                  ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
---------------+-----------------------------------------------------------3.  Мною  получено  разъяснение  о  том,  какие  документы  мне  необходимо
представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте
6  заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой
пенсии, ознакомлен(а).
    Расписку-уведомление получил(а)---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦    Подпись застрахованного лица      ¦    Расшифровка подписи    ¦
¦      ¦         (его представителя)          ¦    (фамилия, инициалы)    ¦
+------+--------------------------------------+---------------------------+
¦      ¦                                      ¦                           ¦
-------+--------------------------------------+----------------------------4. Для сведения:
    Информация,  указанная  в  пункте  6  заявления  застрахованного лица о
назначении накопительной части трудовой пенсии:
"Я предупрежден:
    о  назначении  единовременной  выплаты на основании данного заявления в
том  случае,  если  размер  рассчитанной  мне  накопительной части трудовой
пенсии  составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии
по старости (включая страховую и накопительную части);
    о  необходимости  безотлагательно извещать негосударственный пенсионный
фонд   об   обстоятельствах,   влекущих   за   собой   прекращение  выплаты
накопительной части трудовой пенсии;
    об  осуществлении  корректировки  размера  накопительной части трудовой
пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона
от  17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную
часть  трудовой  пенсии  по  старости,  дополнительных страховых взносов на
накопительную  часть  трудовой  пенсии  по  старости, взносов работодателя,
взносов  на  софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от
их   инвестирования,   средств  (части  средств)  материнского  (семейного)
капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии,
дохода  от  их  инвестирования,  которые  не  были  учтены  при определении
величины  суммы  пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной
части  трудовой  пенсии  по  старости  при  ее  назначении  или  предыдущей
корректировке,  предусмотренной  пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от
17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"
<**>;
    об  осуществлении  корректировки  размера  накопительной части трудовой
пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва
в  соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011
г.  N  360-ФЗ  "О  порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных
накоплений" и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г.
N  173-ФЗ  "О  трудовых  пенсиях в Российской Федерации" один раз в год с 1
августа   года,   следующего   за  годом  получения  дохода  (положительных
результатов) от инвестирования средств выплатного резерва".5. К заявлению ____________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица,
                которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)
регистрационный номер                     дата приема
      заявления       ___________________  заявления  _____________________
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного
лица                                                           ____________
дополнительно представлены документы:---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦         Наименование документа         ¦   Документы возвращены    ¦
¦п/п ¦                                        ¦ застрахованному лицу (его ¦
¦    ¦                                        ¦      представителю)       ¦
¦    ¦                                        +---------------------------+
¦    ¦                                        ¦  дата   ¦     подпись     ¦
¦    ¦                                        ¦возврата ¦ застрахованного ¦
¦    ¦                                        ¦         ¦    лица (его    ¦
¦    ¦                                        ¦         ¦ представителя)  ¦
+----+----------------------------------------+---------+-----------------+
¦    ¦                                        ¦         ¦                 ¦
+----+----------------------------------------+---------+-----------------+
¦    ¦                                        ¦         ¦                 ¦
+----+----------------------------------------+---------+-----------------+
¦    ¦                                        ¦         ¦                 ¦
+----+----------------------------------------+---------+-----------------+
¦    ¦                                        ¦         ¦                 ¦
+----+----------------------------------------+---------+------------------
¦ Дата приема документов ¦ Последний документ ¦
¦                        ¦ представлен (дата) ¦
+------------------------+--------------------+
¦                        ¦                    ¦
+------------------------+--------------------+
¦   Подпись работника    ¦Расшифровка подписи ¦
¦   негосударственного   ¦     работника      ¦
¦   пенсионного фонда    ¦ негосударственного ¦
¦                        ¦ пенсионного фонда  ¦
¦                        ¦(фамилия, инициалы) ¦
+------------------------+--------------------+
¦                        ¦                    ¦
-------------------------+---------------------    Расписку-уведомление получил(а)---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦     Подпись застрахованного лица     ¦    Расшифровка подписи    ¦
¦      ¦         (его представителя)          ¦    (фамилия, инициалы)    ¦
+------+--------------------------------------+---------------------------+
¦      ¦                                      ¦                           ¦
-------+--------------------------------------+----------------------------


--------------------------------

<*> Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.

<**> Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.



 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru